胰岛素增敏剂对ⅱ型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度影响

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1、胰岛素增敏剂对Ⅱ型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度影响【关键词】糖尿病；颈动脉内中膜厚度；胰岛素增敏剂�Ⅱ型糖尿病病人在早期即出现胰岛素抵抗（IR、insulinresistance），IR和糖尿病大血管病变有着密切的关系，Ⅱ型糖尿病大血管病变的病理基础是动脉壁的粥样硬化，众多的研究已证实了动脉粥样硬化的发生与IR状态有关。目前迫切需要解决的是如何延缓糖尿病大血管病变的发生和进展，制定有关的防治策略。动脉血管内膜-中层厚度（IMT、intimal-medialthickness）增厚是动脉粥样硬化的早期特症，超声测量的IMT值与组织学所测量IMT值呈线性相关，差异无显著性［1］。颈动脉因其

2、解剖部位比较容易寻找和固定，故被作为B型超声检测动脉状态的主要血管［2］。在动物实验和临床试验中，采用噻唑烷二酮类的胰岛素增敏剂可以明显改善与IR相关的经典和非经典的心血管疾病的危险因子并减少颈动脉内膜中层的厚度和动脉粥样硬化斑块形成的面积。IR与动脉粥样硬化的研究是目前最受关注的焦点之一。�1IR与动脉粥样硬化相关性的机制�81．1IR与血糖、血脂紊乱IR是心血管疾病和Ⅱ型糖尿病自然病程中最主要的病理生理变化过程，血液循环中的葡萄糖进入到细胞内被机体利用主要是通过胰岛素的作用而实现的，因此，人体血液循环中的血糖水平是由胰岛素的靶器官对其的敏感性和胰腺β细胞分泌出的胰岛素水平所决定的

3、。当机体出现IR时，胰岛素分泌的水平和血糖的维持之间不能保持平衡，导致了血糖的增高［3］。在人和猪的主动脉平滑肌细胞体外培养中，高浓度葡萄糖培养液可促进平滑肌细胞由收缩型向分泌型转换，并促进其移行，提示在动脉粥样硬化形成中，IR是促进平滑肌细胞数量增加并从中膜向内皮下区域移行的直接因素之一。此外，由于高血糖渗透性利水引起血液高渗透压，血球容积和黏滞度增高，糖的利用障碍引起的细胞代谢异常所致氧化过度和非酶糖化反应产生的一些血管壁和内皮细胞损伤因子，均可破坏血管内膜的完整性，由此激活一系列修复机制和凝血、纤溶系统变化，诸多细胞内、外活性因子参与大血管病变的形成。IR与血脂异常存在着密切的

4、联系，胰岛素通过交感神经α受体或血管紧张素Ⅱ，使脂蛋白减少，在高胰岛素血症和高血糖状态下，胰岛素促进极低密度脂蛋白和三酰甘油合成增高，同时使高密度脂蛋白降低，加速了脂肪沉积，促进动脉粥样硬化的发生。�1．2IR与纤溶系统功能异常IR常伴血液高凝状态，其机8制可能是内源性抗血凝因子的缺乏，这些因子正常时均抑制血凝块的形成。在IR时循环脂蛋白a（LP-a）常上升，因LP-a的结构与血纤维蛋白溶酶相似，所以LP-a水平上升可通过抑制纤维蛋白溶解而延迟血栓溶解，促进动脉粥样斑块形成。IR状态均可引起血纤维蛋白原（凝血因子Ι）水平上升，而高纤维蛋白原血症也是动脉粥样硬化一个强烈的独立危险因子。

5、Metcalf等［4］的研究发现糖尿病和非糖尿病人群的颈动脉IMT与纤维蛋白原呈正相关,且糖尿病患者的颈动脉IMT较非糖尿病组厚0．06mm。动脉粥样硬化形成过程都伴随着血小板的黏附和血栓形成，IR导致胰岛素介导的抗动脉粥样硬化反应减弱，使血管细胞受损，血小板聚集，血小板黏附到功能失调的内皮细胞、暴露的抗原和巨噬细胞上，被激活后释放出颗粒，内含细胞因子和各种生长因子，促进单核细胞和血管平滑肌细胞的增殖和迁移；产生花生四烯酸，进而转变成具有强烈血管收缩作用和血小板凝集作用的血栓素A2和具有炎性放大作用的白三烯。上述因素的综合作用是导致动脉粥样硬化的重要原因。�81．3IR与血管内皮细胞

6、功能紊乱高血糖可以抑制内皮细胞DNA的合成，使血管内皮层屏障作用受损。IR存在时，钠钾泵和钙泵活性下降，血管平滑肌细胞内钠及（或）钙含量增加，从而使血管紧张素及对血管收缩物质的反应性增加。在胰岛素作用引起的血管扩张中一氧化氮（NO）起着关键性作用，在IR状态下，这种血管内皮在胰岛素作用下反应性产生NO的能力丧失。血管内皮细胞本身同时还存在多方面的IR，首先对胰岛素介导的葡萄糖摄取产生了抵抗，其次是对胰岛素刺激的血管扩张、血流增加明显迟钝，其三，对胰岛素降低主动脉波反射的能力严重受损。其机制可能与IR血非酯化游离脂肪水平上升有关。IR引起的一系列代谢障碍，导致动脉内膜下脂质沉着和变性、

7、血小板聚集功能亢进和纤维蛋白原增高，引起血管内皮细胞损害，胆固醇沉着形成了粥样硬化斑［5］。�81．4IR和动脉粥样硬化形成的炎性学说动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，是内皮细胞损伤炎症反应的结果［6］。在动脉粥样硬化的最早期，即脂肪条纹期，就是一个炎症损害反应，其中就有巨噬细胞和T淋巴细胞，在高胆固醇血症和IR情况下细胞外脂质沉积后这些细胞聚集到血管壁，导致血管内皮细胞功能异常，促进炎症反应或动脉粥样硬化的形成。在这一炎性反应过程中，内皮细胞、单核细胞和T淋