“霹雳样”头痛,警惕蛛网膜下腔出血!,

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1、印度至诚大药房http://www.natcopharm.com/c6j编辑“霹雳样”头痛，警惕蛛网膜下腔出血！,开栏语：急诊科是急症处理的首道关口，作为挽救患者生命的先锋队员，急诊医生不但须身怀“绝技”，而且要临危不乱。急诊科的工作，不乏形色各异的故事和案例。本报特邀北京大学人民医院急诊科余剑波等医生，每2周呈上一个典型案例，并进行精彩剖析，敬请读者持续关注。病例摘要【病史】一名39岁的青年女性因“剧烈后枕部头痛伴呕吐”由急救车从单位送达急诊求治。患者自诉在很紧张的工作之后突然发生头痛，为“一

2、生中所经历的最重的头痛”，自服200mg的布洛芬头痛不能缓解。否认头部外伤、剧烈体力活动、发热、视力改变、畏光或其他伴随症状（除了呕吐）。2天前患者曾出现相似程度的疼痛，但只持续数秒，其后自行缓解。既往史：怀孕2次，均自然顺产，否认外科手术史，口服避孕药15年。患者为缝纫工，否认吸烟、饮酒或不良药物吸食史，否认任何家族疾病史。【查体】T：36.6°C，P：78次/分钟，BP：160/80mmHg，R：20次/分钟。发育正常，肥胖，神志清楚、定向力正常，因疼痛而精神轻度紧张和焦虑，头颅外形正常，无

3、压痛。耳鼻喉无异常。双侧瞳孔偏小，直径2mm，光反射灵敏。双眼正常，眼外肌活动正常，无畏光或震颤，眼底和视盘正常。颈部无包块，项肌强直。胸部查体正常，双肺呼吸音清晰，心脏正常，腹部软无压痛。神经系统查体:颅神经功能正常，双侧肌力对称，腱反射活跃无阵挛，小脑功能正常。【实验室检查】血常规、尿常规，急诊生化和电解质正常，常规CT扫描见图1。【诊断】蛛网膜下腔出血（提示：患者既往无类似头痛史）。讨论常规头颅CT的结果可见蛛网膜下腔的高密度影（图1），据此可诊断为自发性蛛网膜下腔出血（SAH）。CT确立

4、该病的诊断，同时也应该排除其他的鉴别诊断（如其他选项），通常两种疾患并存的机会很低。患者无明显的创伤史，因此可诊断自发性（非创伤性）SAH。一旦诊断确立就应开始止痛治疗，并紧急请外科会诊。1剧烈头痛：警惕非创伤性SAH自发性SAH是一种致命的神经外科急症，患者可出现昏迷、永久性脑损伤和死亡。其特征是血液溢出到蛛网膜下腔，最常见的原因是颅内小动脉瘤或其他血管畸形。非创伤性SAH的典型表现是突然发生的剧烈头痛，称之为“霹雳样头痛”印度至诚大药房http://www.natcopharm.com/c6

5、j编辑。突发性头痛是病史中最重要的特征，SAH的患者通常说成是他们一生中所经历的最厉害的头痛。出血部位以枕部好发，之前也会有头痛的病史。前驱性头痛一般提示SAH的出血不是很严重，没有造成严重损伤，如果能够及时发现则可以为出血的进展提供治疗的机会。患者可能也会有癫痫发作、恶心或呕吐、颈项强直、畏光和意识丧失。查体可能会有神经系统和生命体征的异常，包括颅神经征、运动缺陷、肢体抽搐、昏迷和眼部体征（如视乳头水肿和视网膜出血），并有轻到中度血压升高。患者晕厥或摔倒之前有头痛史或无明确外伤史应考虑并怀疑S

6、AH。通常使用Hunt-Hess评分来对SAH的严重程度进行分级：0级:血管瘤未破裂1级:无症状或轻微头痛，无颈项强直2级:中度到严重头痛，颈项强直，颅神经麻痹3级:昏睡，意识错乱，轻度局灶性功能缺陷4级:木僵，中到重度功能缺陷，轻度偏瘫5级:深昏迷，去大脑僵直，临终状态需要与SAH鉴别的疾病很多，包括脑炎、脑膜炎、原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛）、颞动脉炎高血压脑病、自发性颅内出血、缺血性卒中，短暂性脑缺血发作、惊恐发作、颅内血管夹层、乙状静脉窦血栓等其他引起头痛的原因。2SAH诊断首选CTS

7、AH最具价值的初始诊断工具就是常规头颅CT扫描，可以发现蛛网膜下腔的高密度灶。在症状发生的24小时内CT诊断的敏感性为90%～95%，3天为80%，1周时为50%。最近的一项研究表明，在发病的12小时内高分辨CT的阳性率达到100%，发病24小时内的敏感性为93%。头部CT扫描对SAH并发症的诊断也具有很好的价值，如脑积水、血管痉挛导致的脑卒中、占位效应和脑疝等。少量出血的患者可能会出现CT的假阴性。这些患者通常为Hunt-Hess评分的1级，能够及时治疗的话通常预后较好。CT扫描出现假阴性的其

8、他原因包括：症状发生时间超过12小时，贫血（血红蛋白＜10g/dL）以及移动伪差。临床医生在怀疑诊断时应询问放射医生是否仔细的观察脚间池，这一区域靠后，并形成杯状，在少量SAH难以发现。SAH诊断的金标准是腰穿分析脑脊液，对怀疑SAH的患者，在CT检查阴性时，如果没有禁忌症应行腰穿检查。除了诊断SAH，腰穿还可以发现脑膜炎或脑炎。SAH最重要的CSF发现是第二管之后红细胞增多和脑脊液呈黄色（出血之后12小时）。如果腰穿时间过早，脑部出血未能循环至腰部可能会出现假阴性。一旦CT或腰穿诊断蛛网膜下腔