白鹤岛康疗院应用表资料.doc

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1、白鹤岛康疗院目录一、机构必须应用部分1.院行政查房情况记录12.行政值班记录表23.会议、培训、活动记录表34.意见反馈表45.服务满意度测评表56.员工登记表67.员工名册88.员工考勤表99.年度员工体检统计单1010.年度员工培训统计表1111.捐赠和领用款物登记1212.老人入住审批表1313.入住调访表1414.体检通知单错误！未定义书签。15.入住告知单1716.入住老人健康档案1917.老人入住七天后观察评估表2118.老人转院、离院记录2219.委托发放药物约定单2520.个案计划261白鹤岛康疗院21.个案记录表2722.自带医疗药品发放一览表2823.消毒记录表2924.

2、病情告知书3125.差错事故登记表3226.老人体检统计表3327.疑似传染病登记单3428.护理交接班记录3529.心理护理记录表3730.翻身卡及压疮护理记录3831.代购物品记录表3932.出院小结4233.伙食收支明细表4334.食品质量验收4435.食品留样记录4536.每周菜谱4637.设施设备检查记录4838.护理等级变更表51二、根据自身情况及业务发展需要，机构选择应用部分39.医嘱单2340.老人请假离院单2441.输液记录单3642.群体康复______月统计4043.老人外出登记表4144.特殊营养膳食记录单4745.外来人员进出机构登记表………………………………………

3、……………4946.慈善物资款额捐赠表……………………………………………………………491白鹤岛康疗院院行政查房情况记录日期记录人参加人员查房情况记录处理意见：46白鹤岛康疗院行政值班记录表日间值班时间：月日至月日行政总值班：夜间值班时间：月日至月日行政总值班：注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情况，请附页说明。46白鹤岛康疗院会议、培训、活动记录表时间地点主持人内容记录人参加人员内容记录：46白鹤岛康疗院意见反馈表编号：反馈表送达人送达时间年月日所提意见或建议：针对意见和建议采取的措施：院长签名：执行部门

4、：反馈表接收人意见：签名日期46白鹤岛康疗院服务满意度测评表（老人）测评内容满意（3）较满意（2）不满意（1）说不出（0）1．您对接待人员的服务态度满意吗？2．您对工作人员的服务质量满意吗3．您对护理人员的服务态度满意吗？4．您对护理人员的操作水平满意吗？5.您对医疗服务质量满意吗？6.您对现在的饮食满意吗？7．您对本院为您提供的环境卫生满意吗？8．对本院为您提供的设备设施及时维护满意吗？9．对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？10.您对接受服务的总体评价满意吗？总计：您的其他意见和建议：46白鹤岛康疗院员工登记表姓名性别照片出生年月民族婚姻状况籍贯政治面貌文化程度技术职称现任何岗位家庭

5、地址邮编联系电话身份证号家庭主要成员姓名关系工作单位简历受过何种专业培训受过何种奖励备注附：身份证和技术等级复印件填表人签名：日期：46白鹤岛康疗院员工名册序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码填表人签名：日期：员工考勤表46白鹤岛康疗院序号姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核：部门负责人：制单：日期：46白鹤岛

6、康疗院年度员工体检统计单序号姓名性别体检结论备注填表人签名：日期：46白鹤岛康疗院年度员工培训统计表姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩填表人签名：日期：46白鹤岛康疗院捐赠和领用款物登记年度：日期捐赠款物名称数量捐赠意愿捐赠单位接受人去向领用人批准人经手人46白鹤岛康疗院老人入住审批表姓名性别出生年月退休金及收入政治面貌家庭住址老人身份证号码户籍所在户籍所在地居委会名称入住日期担保人第一姓名与老人关系家庭地址邮政编码联系电话第二担保人入住原因申请人：日期:体检及家访意见经办人签名：日期：护理级别初定专护□一级□二级□三级□护理级别评估小组责任人：日期：审批院长签名：日期：46白鹤岛康疗院入

7、住调访表一、老人基本信息姓名性别出生年月籍贯民族宗教信仰经济来源社保卡号婚姻状况□已婚　　　□离婚　　　□丧偶受教育程度□文盲　　　□略识文字　□能读写　　　　最高学历（　　　）户口地址　　　　区　　　　　路／（村）　　　弄　　　　号　　　　室　现居住地址　　　　区　　　　　路／（村）　　　弄　　　　号　　　　室　联系人情况姓名与老人关系邮政编码电话手机联系地址二、老人自理情况进食洗澡修饰穿衣自理　□协助　□