蔡苖仔20100226慢支并肺气肿2

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1、塔城乡卫生院姓名：蔡苖仔住院号：201300044入院记录姓名：：蔡苖仔出生地：南昌县性别：男民族：汉族年龄：67岁入院日期：2013-1-78：00婚姻：已婚记录日期：2013-1-79：30职业：农民病史陈述：患者本人工作单位：无住址：塔城乡主诉：咳嗽咳痰伴胸闷10天。现病史：〈患者于10天无明显诱因开始出咳嗽，以干咳为主，患者当时未注意，未作治疗，今患者仍有、咳嗽，偶有胸闷、气促，为进一步诊治而于2013年1月7日来我院诊治。自起病10天来，患者无夜间盗汗，无心悸、心慌，无腹痛，神志清楚，精神、睡眠欠佳，纳差，大

2、小便无异常。既往史：既往体健，否认“肝炎”等传染病史，无重大外伤及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，工作生活环境无特殊。家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg第页塔城乡卫生院姓名：蔡苖仔住院号：201300044发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容；扶入病房，自主体位，查体合作，呼吸平稳；全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，

3、巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动搏，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门

4、、外生殖器未检查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺。入院诊断：1.慢性支气管炎并肺气肿主治医师：刘斌权第页塔城乡卫生院姓名：蔡苖仔住院号：201300044病程记录2013-1-78:00蔡苖仔，男，67岁，已婚，南昌县人，咳嗽咳痰伴胸闷10天于2013年1月7日入院。〈患者于10天无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，患者当时未注意，未作治疗，今患者仍有咳嗽，偶有胸闷、气促，为进一步诊治而于2013年1月7日来我院诊治，遂来我科住院治疗。查体：体温：36.5℃脉搏：78次/分呼

5、吸：20次/分血压：120/80mmHg，神志清楚，口唇无发绀，咽不红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院诊断:1.慢性支气管炎并肺气肿诊断依据：1、咳嗽,咳痰伴胸闷10天;2、查体：体温：36.5℃，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；鉴别诊断：1、肺气肿：肺气肿在较大的支气管内长，常常产生咳大量脓痰，大多有阵发性干咳，可有痰中带血点、血丝或断

6、续的少量咯血，查体肋间隙增宽。会有胸片有助于鉴别。2、肺结核：主要表现为有长期慢性咳嗽，大于3第页塔城乡卫生院姓名：蔡苖仔住院号：201300044个月以上，咳痰，咳痰及咳血，结核中毒症：午后低热、夜间盗汗，依痰找抗酸杆菌，血沉，结核抗体，X线胸片有助于鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查等；2、抗感染治疗。3.清热解毒.刘斌权2013-1-88AM何承锋医师查房患者诉有少许咳嗽，以干咳为主，查体：体温：36.6℃神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率70次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，

7、无压痛、反跳痛，今何承锋医师查房，看过病人后，指出根据病史及相关检查，诊断基本明确，治疗上以抗感染为主，嘱患者多注意休息及饮食，避免受凉，继续观察病情变化。刘斌权2013-1-8AM患者自诉无咳嗽、发热，〈查体：体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛、反跳痛.患者今日要求出院，准予出院，嘱患者出院后注意休息，避免受凉。刘斌权第页