肺癌早期诊断进展

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1、ｓｕｎｓｈｉｎｅ肺癌早期诊断进展白春学张勇作者单位:200032　上海,复旦大学附属中山医院呼吸科大部分肺癌发现时已为晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间很短。如果临床上能早期诊断肺癌，将会明显改善病人的生存期。肺癌发现较晚的原因很多，但主要是缺乏对于高危人群的有效的早期诊断方法。原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈的可能性近100%，如果能更多地发现早期肺癌，无疑会明显改善患者的预后。为此，需要发展新的诊断方法，提高肺癌患者的生存率。一、胸部影像学目前大部分临床试验结果显示CT在早期发现肺癌方面的作用是肯定

2、的。有7项临床试验显示CT对Ⅰ期肺癌的发现率为71%～100%；2项临床试验显示CT筛查发现的肺癌患者总体5年生存率大于71%，I期肺癌诊断后的5年生存率为92%[1]。但也有小规模研究认为CT虽然可以提高早期肺癌的检出率，但在降低肺癌病死率方面作用不明显[2]。这可能同年度CT检查不能发现那些生长迅速、早期即发生转移的肿瘤有关。2008年的一项临床试验结果表明，对于无症状的患者，单次CT筛查可较X线胸片提早1年诊断肺癌，每次CT检查可多获得0.019年的生存时间，总体上降低15%的病死率；而年度CT

3、筛查可降低23%的肺癌病死率[3]。正电子发射断层显像-X线计算机断层成像（PET-CT）诊断肺癌的敏感性、特异性均可达85%左右，大大超过常规CT，并且在肺癌分期、是否有远处转移的鉴别中有重要价值[4]。但是昂贵的价格和10%左右的假阳性率限制了PET-CT的广泛应用。二、自荧光纤维支气管镜（AFB）对于中央型肺癌，特别是支气管腔内病灶，最初CT不能显示，需要纤维支气管镜（纤支镜）检查才能发现。临床上有时会遇到痰液检查可见到恶性细胞、但纤支镜检查看不到病变的情况。这是因为常规白光纤支镜（WLB）不能

4、发现一些黏膜和黏膜下早期病变。AFB的原理为利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管、支气管黏膜病变。当用特殊波长的光激发正常组织时，组织可发出特异的荧光。病理状态时，由于疾病过程引起的组织结构完整性变化可改变或抑制自荧光。但自荧光强度极低，不能被肉眼看见。近年来高技术领域的快速发展推动了诊断技术的进步，目前已可将现代精密照相机、计算机控制的图像分析系统和荧光内镜系统连到AFB上，对气道做自荧光检查，实时采集图像，检测出气管支气管黏膜中很小区域的荧光变化。对气管支气管树上异常荧光区域黏膜的活检可增加小的

5、恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。欧洲一项大样本的多中心随机对照研究收集了年龄≥40岁且吸烟指数≥400年支的1173名吸烟者，分别使用常规WLB和WLB＋AFB进行检查，肿瘤侵袭前病灶（Ⅱ～Ⅲ度异性增生和原位癌）检出率分别为2.7%和5.1%（P＝0.037），ｓｕｎｓｈｉｎｅｓｕｎｓｈｉｎｅ用AFB＋WLB指导活检，可以将活检的敏感性从单用WLB的57.9%提高到82.3%[5]。Jang等[6]的研究也表明，AFB联合WLB与单用WLB比较，诊断中重度不典型增生和原位癌的相对敏

6、感性为1.5，可提高诊断的特异性（91%比50%）。据此推论，AFB确能提高早期中央型支气管肺癌诊断率。但由于能直接观察的范围有限，对周围型肺癌的诊断意义不大，无法作为肺癌的筛查手段。尽管有上述限制，对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群，特别是影像学检查阴性但存在反复痰血症状的患者，AFB检查有重要意义。而通过AFB观察到的恶性病变范围，也可指导外科手术的切缘。在实施各种介入性操作时，例如对不可手术的肺癌患者施行腔内治疗时，也可用AFB确定病变部位，指导治疗。与传统纤支镜检查比较，AFB检查除了略增加检

7、查时间外，并没有增加并发症。三、支气管内超声（EBUS）CT和磁共振成像（MRI）检查对肺癌分期诊断价值有限，可被诊断的淋巴结累及仅达50%左右，常规纵隔检查为阴性的病例可达60%左右。一些作者建议对肺癌患者应行经纤支镜针吸活检（TBNA）来提高分期准确性。但外部超声无法检查气管旁和肺门区域，经食管超声也无法检查气管前、肺门右侧及其前面结构，只有使用EBUS检查才能达到这一目的。目前EBUS的检查方法有两种，一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，可提供沿气管镜长轴的360°图像；另一种是在气管镜顶端放置

8、线性传感器，可提供与长轴平行的50°图像。EBUS的优势有三：（1）提高孤立肺结节活检的阳性率；（2）提高普通TBNA对肺门和纵隔淋巴结活检的阳性率；（3）提高早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率，并可进行局部治疗。已有研究表明，对<2cm的孤立肺结节取活检时使用旋转传感器引导，EBUS可以将检查阳性率从常规TBNA的50％提高到到70%以上[7]。在纵隔和肺门结节阴影的检查中，EBUS也较常规盲法TBNA有更高的阳性率。对于淋巴结分期，EBUS也有其优越