脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇剖腹取胎麻醉一例

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1、脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇剖腹取胎麻醉一例四川大学华西第二医院麻醉科江晓琴610041孕妇（李红琼，住院号236113）体内前列环素的产生是非妊娠时的5倍，因此正常妊娠时肺血管阻力会降低34%。孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。我院于2007年9月对脊柱侧弯合并肺动脉高压孕妇在全身麻醉下行剖腹取胎术。现报道如下：1临床资料患者，女，35岁，40kg。因“停经5+月反复心季，气促1+月”入院，拟行剖腹取胎术。术前心电图示：不完全性右束枝阻滞，左房长大，右房长大。心脏彩色多普乐超声示：双房长大，重度肺动脉高压（肺动脉压约为80mmHg），左室射血功能正常。胸片：脊柱侧弯，心影

2、增大。入院后用倍他乐克6.25mgBid，双氢克尿塞25mgQd，安体舒通20mgQd治疗2天。入室查体：一般情况较差，基本能平卧，颈静脉怒张，右下肺呼吸音粗。心界稍大，心律齐75次/分，P2亢进，心尖区可闻及舒张期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。血压108/62mmHg。ECG示：ST段下移。麻醉：用依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，力月西1mg，维库溴铵4mg麻醉诱导平稳，插管顺利。术中用异氟醚吸入，瑞芬太尼持续静脉输注维持麻醉，麻醉效果佳，血压维持在108－120/60-78mmHg之间，心律70－100次/分，SPO299-100%。潮气量400ml/min，呼

3、吸频率12次/分，气道压10－16cmH2O。手术时间50分钟。术毕，呼吸恢复，意识尚未恢复，平稳拔除气管导管，无呛咳，拔管后血压118/65mmHg，心律98次/分，SPO299%。拔管后5分钟，患者意识恢复，大汗淋漓，心律180次/分，血压120/80mmHg,双肺呼吸音欠清晰但无干湿鸣音及哮鸣音，立即摇高手术床，病人成半卧位，予艾斯洛尔10mg静脉推注，西地兰0.2mg稀释后静脉缓推，吗啡5mg静脉推注，速尿10mg静脉推注，患者心律120－130次/分，血压正常，患者自述无不适，送入ICU。术后继续治疗1周后出院。2讨论肺动脉高压指肺动脉平均压在休息时>25m

4、mHg或运动时>30mmHg[1]。在正常妊娠时，，为满足机体氧耗量的增加，孕妇的血容量增加50％，心排血量增加30－50％，外周血管阻力下降，肺血容量相应增加，肺血管相应代偿性扩张，导致肺动脉压下降，孕妇患有肺动脉高压的十分罕见。妊娠合并肺动脉高压却有很高的死亡率，Weiss等回顾了1978－1996期妊娠合并原发肺动脉高压的死亡率为30％，合并继发妊娠肺动脉高压的死亡率为56％，最常见的死亡原因为进行性右心衰[2]。该患者血彩色多普勒超声探测肺动脉压约为80mmHg，属重度肺动脉高压，围麻醉期发生急性心衰，呼吸心跳骤停的风险很大。一般来说，肺动脉高压可选用椎管内麻

5、醉[3]或全身麻醉[4]。目前因全麻会造成严重的应激反应，加重肺动脉高压，故多倾向与椎管内麻醉。但该患者因为脊柱侧弯畸形，故选择全身麻醉。麻醉中我们遵循的原则是避免肺血管阻力进一步提高，避免静脉回流增加，维持血流动力学的稳定的同时维持足够的麻醉深度，避免心功能明显抑制。插管过程中我们选用对循环影响小的依托咪酯镇静，芬太尼镇痛，维库溴铵静脉推注麻醉诱导，有效的避免了插管反射应激；拔管时，孕妇呼吸回，意识尚未完全恢复，拔除气管导管，比正常情况时拔管稍偏深，避免了拔管前，麻醉减浅患者剧烈呛咳而引起的血流动力学的剧烈改变，进而诱发急性心衰的发生。该孕妇手术结束，拔除气管导管后

6、5分钟出现大汗淋漓，心电图示心律180次/分，ST段下移，颈静脉怒张，双肺呼吸音欠清晰但无干湿鸣音及哮鸣音。分析原因多系发生急性右心衰。分析发生急性右心衰的原因有以下几点：1分娩后即刻由于子宫收缩，可有约500ml外周血进入循环，使回心血量和容量增加，肺动脉高压的患者代偿这种高血容量的能力仅为正常人的50％。成为诱因之一。2手术结束后没有及时抬高上身3缩宫素的不合理使用。缩宫素可使肺动脉压增加。Roberts等研究表明：0.2U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加14%,肺血管阻力增加24％；0.8U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加20%,肺血管阻力增加33％

7、[5]。该孕妇静脉缩宫素10U静脉输注，10U子宫平滑肌肌肉注射，可能增加肺动脉压诱发右心衰。该病例提示：妊娠合并肺动脉高压的患者要谨慎使用缩宫素，小剂量（1－2U）分次给药，一般对血流动力学无明显影响。4术中患者一直机械通气，吸入纯氧。手术结束拔管后，孕妇呼吸恢复但尚未完全回到术前状态，故可能存在一定的CO2蓄积，加重肺血管阻力，因此在术中术后应充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。总的来说患有肺动脉高压的患者应该在指导下避孕，如果意外妊娠应该尽早终止妊娠。对合并肺动脉高压的孕妇需进行手术终止妊娠者，除了维持足够的麻醉深度，维持血流动力学的稳定