加强病案环节质量管理,促进医疗质量的提高

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1、加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高抛砖引玉携手未来江西医学院附属口腔医院黄江红病案质量的管理随着2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理的有关规定》的实施得到了前所未有的重视。在新形势下为维护医患双方的合法权益，要求我们医务人员必须客观真实准确及时完整地书写病历，提高病历的内涵质量。病历书写内容必须客观地反映医疗护理的质量，核心制度的落实情况，实现并反映以病人为中心的服务理念，促进医疗技术和医疗质量的提高。为确保病历的真实完整，从根本上提高病历的书写质量和医疗质量，病历书写的过程质量控制显得尤为重要。新形式下要求

2、我们改变以往只重视病案终末质量控制，轻视环节质量控制的做法，把病案质量管理的重点放在病案形成的过程中，变单一的终未质量控制为事前、事中质量控制，使病案质量在形成过程中就得以完善，同时促进医院管理水平、医务人员素质、医疗水平的提高。总之，提高病历书写质量的关键在于做好病历环节（过程）质量管理。病案环节质量控制的重点1、提高医护人员对病案环节质量控制的认识。中间环节的病历质量控制难度较大，仅靠几个质控员的质控检查控制是保证不了的，解决的关键在于依靠科主任、护士长，直接参与病房及病人管理的各级医护人员，医护人员是病历的书写者，医护人员临床知识、

3、认真负责的态度和对病案书写的重视程度，对病案环节、终末质量起着决定性的因素。随着病案资料的公开，提高医护人员的法律意识，提高医务人员的一线防范意识非常重要，病历资料已成为发生医疗纠纷时具有法律效力的重要的举证材料，写好病历，规范病历书写，提高内涵质量，不仅是对病人负责，也是对医护人员自身负责，在医疗纠纷发生时，记载清楚的行之有效、及时的治疗记录可以避免使自己处于被动的状态。医护人员也是利用病案资料的主要受益人，课题、论文的产生都要通过病案资料的分析研究。只有认真完善真实及时的病历书写，才能使病案实现它的科研价值和社会价值。病案环节质量控制

4、的重点2、组织学习病历书写规范并严格执行。规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗意见的更改、重大事件处理经过、术后病人注意事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合拆线情况、尚存在的症状、体征等等，重点突出阳性体征和诊断有关的阴性资料，把病人住院治疗过程的点点滴滴变化如实记录在案。杜绝在鉴别诊断中书写“诊断明确，无需鉴别”、上级医生查房书写“同意诊断、治疗”、手术指征笼统写符合“手术指征”等无实质内容的记录。病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点3、强调各种记录完成的时限。患者入院24小

5、时内由住院医师完成入院记录；入院8小时内完成首次病程记录；手术记录必须在术后24小时内完成；危重病人抢救记录在抢救结束后6小时内应据实补记；患者的各种病情变化要及时记录。查房记录时间要求：上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成；上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；术前一天，应有麻醉医师、术者查房记录；术后病人术后三天内要有上级医师查房记录；病人出院前要有上级医师同意出院记录；各种检查报告

6、单应及时粘贴等等。病案环节质量控制的重点4、严格执行病案审签制度，体现完善的三级医师查房制度，术前讨论制度，死亡病历讨论制度。实行上级医师带病历查房制度。明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量，体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录的主要完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时应负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住院医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案，同时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容的正确性负主要责任；主（副）任医师主要解决疑难复杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人的抢救，指导提高下级医

7、师病历书写的内在专业水平。实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查房，边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方案，对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字，不允许代签字行为，为杜绝只签名不修改的不负责现象发生，病案一经上级医师签名审签，出现问题则由上级审签医师负责。病案环节质量控制的重点病案环节质量控制的重点5、要求严格履行告之义务，详细填写知情同意书。在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗等等情况下，应履行告之义务，详细填写相关的知情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务人员实

8、用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方的合法权益。病案环节质量控制的重点通过切实有效的落实各种措施制度，使医护人员充分认识病案质量同医疗质量之间的密切关系，强化医护人员病历书写意识，提高医务人