加强病案管理提升医疗质量

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1、加强病案管理提升医疗质量李惠珍1郭军1韩敬力2（1新疆医科大学第六附属医院质量管理科新疆乌兽木齐830002）（2新疆医科大学第六附属医院眼科新疆乌鲁木齐830002）【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）18-0238-02【摘要】目的通过加强病案管理，提升医疗质量，实现医院的全面发展。方法对病案资料、病案管理及医疗质量管理方面的重要性加以总结、分析。结果增强有关工作人员的法律意识、责任意识、服务意识和学习意识。结论病案是医院管理中重要的信息资料，为教学、科研、医院管理提供了可靠的科学依据。

2、【关键词】病案管理医疗质量【Abstract】ObjectiveEnhancemedicalrecordmanagement,improvethequalityofmediacaltreatment,andachieveall-rounddevelopmentofthehospital.MethodologySummarizeandanalyzetheinformationaboutmedicalcase,medicalrecordmanagementandmedicaltreatmentqualitymanagement.ResultEnh

3、ancethelegalawareness,responsibility,serviceawarenessandlearningawarenessofmedicalstaff.ConclusionMedicalrecordiscriticalinformationtothehospital,itprovidessolidscientificevidencetothemedicalteaching,researchandhospitalmanagement.【Keywords】MedicalRecordsManagementMedicalTre

4、atmentQuality病案是医务人员诊疗疾病的原始记录文件，是医务人员医疗、护理活动的真实记载，它客观、完整并连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。含对病人客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录；是医疗信息的载体。病案不仅是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，它也是医院的重要信息资源，是医学科研发展的档案资料，对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计和疾病预防、医疗保险等方面的工作起着重要的作用，更是疾病、伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。为医疗、教学、科研、医院管理

5、提供了可靠的依据。因此，加强病案管理，提高病案质量是医院管理的一项不可忽视的重要工作。病案是医院医疗业务统计的原始资料，是医疗信息的一个汇编，它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，它是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。真实、完整的病案标志着医院工作人员的专业技术素质。查阅一定数量的病案，可作为考评医院服务质量、考核医师业务水平的基本方法。病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，病案可以反映出临床路径是否合理，医生的诊断是否及吋准确，会诊是否及时而冇效，治疗是否合理、及吋和有效，功能检查科室的检查与出报告是否及时准确

6、等，还可以在病历中洞察三级医师的专业技术水平。通过病历的内涵监测可以及吋发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。例如，我们对围手术期病历质量的监控，针对术前诊断是否明确、手术的适应症和禁忌症把握得是否恰当、术前准备是否到位、手术方案的决定者、手术分级管理的落实隋况、术前讨论中各级医师的意见及水平所在、手术方案的制定是否合理而先进、手术风险的应对预案是否可行、麻醉医师配合手术的能力等不冋侧面进行查验，及时发现存在的不足，及时将奋关信息反馈给相关科室，督促他们积极改进工作。病案管理的对象是病案资料，是一门专业与多学科相关的边缘性学科。病

7、案管理到0前己发展为一个独立学科，艽内容十分广泛，涉及医学、医院管理、档案管理、疾病分类、统计学、法律、英语、计算机等多学科知识和专业技能。这就要求病案管理者要具有较高的专业知识和其他相关知识、工作人员必须具备较丰富的医学知识，才能充分了解病案资料的内涵。病案管理人员要通过多种途径获得新知识、新理论、新技术；要接受新思想，提高自己的知识水平和管理能力。只有这样才能管理好病案，利用好病案，充分发挥病案的信息功能。它的管理是现代医院管理的一个重要组成部分。病案管理狭义上是指一种传统的管理模式，指对病案资料进行冋收、整理、装订、编码、归档和提供等工

8、作程序；广义上是指卫生信息管理，管理手段依从计算机病案信息系统。病案管理包括病案管理质量和病案书写质量。随着医院管理模式的转变，青年医师己成为S前临床工作中的生力军