建设项目竣工环境保护验收监测

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1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(非工业类项目)（如房产、学校、餐饮、宾馆、医院等)项目名称建设单位（盖章)建设地点建设单位法人代表（签字或盖章）联系人联系电话、手机报送日期（由受理单位填写）承诺书我/我单位郑重声明：本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）日期：目录一、建设项目概况二、项目基本情况三、建设项目平面图及排水竣工图四、环境治理概况4.1废污水源及治理概况4.2废气源及治理概况4.3噪声源、振动

2、源及防治概况4.4固体废弃物及有害废液处置情况五、环境管理情况5.1建设项目环保设施清单5.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告5.3建设项目单位环保机构设置5.4建设项目环保规章制度5.5建设项目绿化情况5.6排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查5.7“以新代老”环保要求的落实5.8其他环境保护措施5.9施工及试生产期间有无扰民投诉情况附：填写说明及示例一、建设项目概况项目名称项目性质新建改建扩建变更建设工程地址邮编建设单位单位性质合资独资国有集体民营股份制上级主管部门行

3、业类别联系地址邮编联系人联系电话电话：移动电话：传真：环评审批机关环评形式报告表登记表环评批文号环评文件编制单位建设开工日期建成试生产日期实际总投资万元其中环保投资万元永久占地面积平方米建筑面积平方米工程区绿化面积平方米绿化率％房产项目规模多层共幢、小高层共幢、高层共幢大楼用途纯办公商住商办纯住宅宾馆招待其它餐饮业有无职工食堂有无锅炉有无营业性娱乐有无入住率（使用率）%第15页共14页二、项目基本情况1、房产、学校、宾馆、餐饮等项目（大楼名称、楼层功能等）2、医院项目基本情况（是否为传染病、结核

4、病医院，医院大楼名称功能、床位数、床位使用率等）3、其他项目基本情况第15页共14页三、建设项目平面图及排水竣工图(注：参见P12和P13说明及示例)第15页共14页四、环境治理概况4.1废污水源及治理概况4.1.1废污水排水量（注：房产类项目见P14说明）新鲜用水量：吨/日，循环水量：吨/日，总排水量：吨/日。废污水产生、治理及其外排情况表废污水类别来源废污水排放量（m3/d）主要污染物治理措施外排口名称排放去向一、生活污水二、医疗废水三、其他废水如试验废水等总计雨水排放口数量：个雨水排放口名

5、称：第15页共14页4.1.2废污水治理设施▲废污水处理设施名称：（注：请列出与本次验收项目相关的所有废污水处理设施）设计单位：承建单位：▲废污水处理设施运行方式：□连续处理排放□间歇式处理排放▲废污水处理设施处理能力（连续处理排放）：废污水处理设施设计处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）废污水处理设施实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）实际处理负荷%年运行h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应）▲废污水处理设施处理能力（间歇式处理排放）：每个处理周期/批次的设计处理水

6、量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理周期/批次的实际处理水量：（注：请标明单位m3/h或m3/d）每个处理周期/批次实际处理负荷%每个处理周期/批次运行h或d（注：时间单位请与处理水量单位对应）每个处理周期/批次：h进水、h处理、h沉淀、h排放年运行个处理周期/批次▲废污水处理设施运行负荷校核方法：□在线废污水流量计□水平衡计算□实测流量▲治理工艺流程（框图）：（注：见P14废污水治理工艺流程框图示例▲治理工艺原理及主要的处理工艺技术参数：第15页共14页第15页共14页4.2废气源

7、及治理概况4.2.1锅炉废气▲每台锅炉使用情况（注：针对各台锅炉分别填写）：投入运行日期：，一年使用天，每天使用小时锅炉废气及治理措施表锅炉型号总台数备用数额定蒸发量（t/h）燃料净化装置排放风量（m3/h）烟囱类型耗用量名称、型号进风管尺寸（mm）出风管尺寸（mm）管道尺寸（mm）高度（m）注：①若无蒸发量数据，请填写额定功率，计量单位以MW表示②燃料类型指0#柴油、重油、煤、煤气、天燃气等；燃料耗用量计量单位以（m3/a、t/a或m3/d、t/d）表示，请特别注明③进风管、出风管横截面尺寸：

8、圆型以直径φX毫米表示，方管的以x1×x2毫米表示4.2.2油烟废气▲灶头型号：台数：大灶头台（用备）功率：瓦/小时小灶头台（用备）功率：瓦/小时▲燃料类型：，燃料耗用量（注：计量单位以m3/a、t/a或m3/a、t/d）表示，请特别注明）：▲各台净化装置开启情况（注：针对各台净化装置分别填写）：一年开启天，每天开启小时油烟废气及治理措施表净化装置名称台数（用备情况）排放风量（m3/h）净化装置进风管直径(mm)净化装置出风管直径（mm）排气管管道尺寸（mm）高度（m）注：进风管、出风管横截面尺