建设项目竣工环境保护验收监测

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1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(房产类)项目名称建设单位（盖章)建设地点法人代表（签字或盖章）联系人联系电话报送日期（由受理单位填写）目录1.建设项目概况2.建设项目平面图及排水竣工图3.环境治理概况3.1废污水源及治理概况3.2废气源及治理概况3.3噪声源及防治措施3.4固体废弃物及有害废液处置4.环境管理情况4.1建设项目环保设施清单4.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告4.3建设项目单位环保机构设置4.4建设项目环保规章制度4.5建设项目绿化情况4.6排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查4.7“以新代老”环保要求的落实附：填写说明

2、建设项目概况项目名称项目性质新建改建扩建变更建设工程地址区/县路弄号邮编建设单位单位性质合资独资国有集体民营股份制上级主管部门行业类别联系地址区/县路弄号邮编联系人联系电话电话：移动电话：传真：周边保护区淀山湖、元荡湖2公里内；淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区；准水源保护区；非水源保护区；其他保护区环评审批机关环评形式报告书报告表登记表环评批文号环评文件编制单位试生产批文号环保设施施工单位环保设施设计单位建设单位职工总数人开工日期建成日期投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元永久占地面积万米2建筑面积万米2工程区绿化面积万米2绿化率％项目规

3、模多层共幢、小高层共幢、高层共幢大楼用途纯办公商住商办纯住宅宾馆招待其它餐饮业：有无；职工食堂：有无；锅炉：有否；涉外：是否；营业性娱乐业：有、无入住率（使用率）%楼层功能二、建设项目平面图及排水竣工图1三、环境治理概况3.1、废污水源及治理概况3.1.1废污水排水量2新鲜用水量：吨/日，循环水量：吨/日，总排水量：吨/日。3.1.2、废污水治理设施▲废污水来源：▲废污水处理设施名称、型号：设计单位：承建单位：废污水流量计安装情况：□有□无。废污水处理设施设计处理水量：立方米/小时(立方米/天)目前废污水处理设施实际处理水量：立方米/小时(立方米/天)，占原设计处理负荷的

4、%。验收监测期间处理水量：3立方米/小时（立方米/天），占原设计处理负荷的%。▲废污水处理设施运行负荷校核方法：□在线废污水流量计□水平衡计算□实测流量▲治理工艺流程（框图）：43.2、废气源及治理概况▲锅炉烟气处理概况锅炉名称、型号：台数：台（用台备台）锅炉安装位置：烟囱高度：米。除尘器名称、型号：台数：台。燃料种类：□0#柴油□重油□煤□煤气□天燃气。燃料用量：吨/月或立方米/月▲油烟废气处理概况灶头型号：台数：大灶头台（用备）功率：小灶头台（用备）功率：燃煤气（或天然气）量：立方米/月净化装置名称：台数：台净化装置名称污染因子名称排放风量（立方米/小时）净化装置进风

5、管直径（毫米）净化装置进风管直径（毫米）排气筒高度（米）▲臭气浓度概况臭气产生位置净化装置名称、型号污染因子名称排放风量立方米/小时净化装置进风管直径（毫米）净化装置出风管直径（毫米）排气筒高度（米）3.3噪声源及防治概况3.3.1噪声源概况噪声源总台套常用台套备用台套安装位置5上水水泵(消防泵除外)生活污水处理风机空压机冷冻机冷却塔热泵机组排风风机新风风机厨房脱排油烟机锅炉风机除尘器风机车库排风口配电间其它设备噪声源(车床、压床等)3.3.2、本工程四周环境情况填出工程红线外相邻的环境：如道路、河流、农田、相邻单位、居民楼、学校、商店等。东面：南面：西面：北面：3.3.

6、3.噪声治理措施63.4、固体废弃物及有害废液处置固体废弃物及有害废液处置情况表固体废弃物及有害废液名称产生量（公斤/月）处置量（公斤/月）处置去向7有无处置协议四、环境管理措施4.1建设项目环保设施清单84.2建设项目试生产期间环保设施运行情况自检报告94.3建设项目单位环保机构设置104.4建设项目环保规章制度114.5建设项目绿化情况124.6排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、测试情况检查134.7“以新带老”环保要求的落实144.8其它环境保护措施15附：填写说明1A、建设单位必须提供排水竣工图，图纸大小：不大于A3纸（一式四份）。B、图上用红色彩笔标出工程的

7、红线，并将该工程四周的环境表示清楚：道路、河流、邻居等均在图上标出；C、图上标出污染源的平面位置：a污水处理设施位置b污水排放口位置c雨水排放口位置d锅炉房位置e油烟净化装置位置f车库排风口位置g主要噪声源（如冷冻机组、冷却塔、水泵房、热泵机组、排风、新风风机房、锅炉风机等）位置h废气的排气筒或烟囱位置。D、附示例图一份，供参考。2废水排放量是按以下三种情况填写：A、若已安装废水流量计，按流量计实际计量填写；B、若无流量计，需通过计算得出废水排放量。计算方法如下：a.若有上水总水表，可根据上水水量扣除绿化用水后，乘以95%得出