上消化道出血病历

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1、石洞沟乡卫生院诊断证明姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民临床诊断：1、上消化道出血处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰单位：石洞沟乡卫生院2012年6月10日第-7-页石洞沟乡卫生院入院证姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：15353875917初步诊断：1、上消化道出血医师：贺建杰2012年6月10日第-7-页石洞沟乡卫生院出院证姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民住址：石洞沟乡石洞沟村联系电话：15353875917入院时间：2012年06月10日出院时间：2012年06月15日住院天数：5天入院

2、诊断：1、上消化道出血出院诊断：1、上消化道出血治疗状况：好转出院处理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗医师：贺建杰2012年6月10日第-7-页住院病案首页医疗付款方式：新农合第1次住院科别：内科姓名：薛桂英性别：女出生于1944年01月02日，年龄：68岁，已婚职业：农民出生地：陕西省定边县，民族：汉国籍：中国，电话：15353875917身份证号：612726194401022741，住址：石洞沟乡石洞沟村，邮政编码：718600户口地址：陕西省定边县石洞沟乡石洞沟村7组9号，联系人：刘廼杰，关系丈夫入院日期：2012年6月10日12时，入院科别:内科，出院日期

3、：2012年6月15日出院科别：内科，实际住院5天，门诊诊断：1、上消化道出血入院时情况：一般，入院诊断：1上消化道出血确诊日期：2012年6月10日出院诊断出院情况其他情况1治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：上消化道出血√其他诊断：医院感染名称：无损伤、中毒的外部原因：无过敏药物：无HBsAg:未做HCV-Ab:未做HIV-Ab：未做诊断符合情况：门诊与出院符合，入院与出院符合抢救0次，成功0次院长：贺建杰主治医师：贺建杰住院医师：慕广礼住院护士：王海霞日期：2012年6月10日第-7-页石洞沟乡卫生院住院病历姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁职业：农民民族：汉族住址：

4、石洞沟乡石洞沟村籍贯：陕西省定边县婚姻状况：已婚入院日期：2012年6月10日病史采集时间：2012年6月10日12:00记录时间：2012年6月10日，病史陈述者，本人及家属可靠程度：可靠主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周。现病史：患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往史：既往无高

5、血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无个人史：生长于原籍，未到过疫区，无不良生活习惯。月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。家族史：家族成员中无遗传病史。体格检查T36.50CP92次/分R18次/分Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震

6、颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：血常规：WBC：7.5*10*9/L，HGB:87g/L，RBC:2.86*10*12/L，HCT：26.8%。初步诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血入院诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血主治医师：2012年6月10日第-7-页姓名：薛桂英性别：女年龄：68岁科别：内科首次病程记录2012-6-10-12时患者薛桂英，女,68岁，石洞沟村人，因“上腹胀痛，伴解黑便3周”

7、于2012年6月10日上午12时分来我院就诊。患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往无高血压、胃炎病史，否认药物、食物过敏史。T36.50CP92次/分R18次/分Bp96/71mmhg咽部充血(-)桃体无肿大，无化脓。