普外科电子病历模板_急性上消化道出血

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1、..XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：2住院号：0000041262患者ID：0000552905姓名：罗XX性别：男年龄：55岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯： 湖南入院日期：2010-01-1217:37:43第1 次入院记录日期：2010-01-1218:56:03 病史陈述者：本人可靠程度:可靠 病    史主  诉:解黑便5天，呕血1天余 现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治

2、疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。 既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。婚育史:适龄婚育，子女体健，配偶体健。 月经史:患者为男性。家族史:否认类似家族遗传病史。             以上病史经审核确认属实。签字：         与患者的关系：体 格 检 查生 命 征：  体温 36.2℃脉搏105 次/分

3、 呼吸20 次/分   血压100/65mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染 eord完美格式..，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛

4、。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6cm    听诊

5、：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率 105 次/min ，心律齐          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2右肋间左2Ⅱ23Ⅲ43Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线8.5cm。 eord完美格式..     

6、          S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，      未及振水声。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

7、  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查。 直肠肛门：未查。 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌