护理个案之子宫肌瘤

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1、子宫肌瘤绍兴文理学院朱丹丹2010年10月28日一、简要病史患者吴某，女性，32岁，“发现子宫肌瘤9天”。现病史：患者平素月经规则，周期27天，经期8—9天，量中等，色暗红，无血块，无痛经。9天前体检行B超检查提示：子宫肌瘤约5.7*5.6*5.0cm，无异常阴道流血流液，无明显经量经期改变，无周期改变，无头痛头晕，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无便秘腹泻，无肛门坠胀感，未予重视未就诊，未予特殊治疗。3天前至浙江省妇保医院就诊，B超提示：子宫肌瘤约6.7*5.8*4.6cm，建议手术治疗，患者未执行。今患者为

2、求手术治疗，来我院就诊，门诊拟“子宫肌瘤”收住入院。入院后,神志清，睡眠安，胃纳佳，大小便无殊，体重无明显减轻。既往史：平素体健，2003年行剖宫术。无“高血压、糖尿病、冠心病”史，无心、肺、肝、肾、脑等重大脏器疾病史，无“肝炎。结核病”等传染病史，无外伤史。无食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江东阳，来杭州10年，无其他长期外地居住史，本科文化，职员，无疫水、疫源接触史，无不良嗜好，无冶游史。月经史：138—9/2727，量中，色暗红，无血块，无痛经，白带无殊。婚育史：25岁结婚，1—0—1

3、—1，夫妻非近亲结婚，丈夫体健。末次妊娠2005年足月剖宫产一女，现体健，现男用避孕套避孕。家族史：父母亲均体健，有一哥哥，均体健，二系三代内无传染病史，无精神病史，无家族性遗传病史，无类似疾病患者。二．体格检查患者神志清，生命体征正常，浅表淋巴结未触及肿大，妇科检查外阴为已婚未产型，阴道通畅，无异常分泌物。宫颈光滑，无举痛，子宫呈后位，不规则增大如孕两月，右侧壁突出明显，无压痛，活动，光滑。三、辅助检查2010.10.12浙江大学附属妇产科医院B超提示：子宫右前壁见6.7*5.8*4.6cm低回声，提示子宫肌瘤。20

4、10.10.7闸弄口街道社区卫生服务中心B超提示：子宫前壁基层偏低回声团，约5.7*5.6*5.0cm，提示子宫肌瘤。四．按MarjoryGordon健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者家属对疾病缺乏了解。2.营养—代谢型态身高158cm.体重：47.5kg，面色黄白，生化示总蛋白35.88g/L，血红蛋白118g/L。平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病，现给予软食。3.排泄型态患者大小便颜色、形状、量均无殊，大便有规律，每日出入量基本平等。4

5、.活动—运动型态平日喜好散步，健身等轻度运动，入院后，在医护人员鼓励下进行床上及病区内的基本运动。5.睡眠—休息型态平日睡眠良好，入院后手术前由于担心手术结果而造成睡眠质量下降。现已恢复正常睡眠情况。1.认知—感知型态入院后神志清，视觉、.听觉、嗅觉、深浅感觉均无殊。2.自我感知—自我概念型态平时性格比较文静，对病人角色能很好适应，对自身疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理3.角色—关系型态家庭关系融洽，社会支持系统好4.性—生殖型态已婚，育有一女，性生活和谐。5.应对—应激耐受型态意识清，能积极述

6、说自身不适，并寻求家人和医护人员的帮助，应对—应激有效6.价值—信念型态无宗教信仰，自身及家属对疾病治疗信心足，认为健康是最重要的。四．护理问题【P1:寒战】多由于麻醉作用使体温降低或手术过程中输液速度过快而引起的。（10月21日）【目标】消除寒战，保持病人情绪稳定。【措施】①保暖:热水袋保暖，但热水袋水温不应超过50℃。②给予10mg加入静点中或异丙嗪25mg肌注【评价】病人寒战等不良感受消失，情绪稳定，生命体征正常。【P1:疼痛】:是由于手术牵拉或麻醉作用逐渐消失引起。（10月21日）【目标】减轻病人疼痛等不适感【

7、措施】①术后及时系上腹带，以减轻疼痛。②术后6h给予半卧位，有利于减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。③止痛剂:根据疼痛性质、程度给予止痛剂。④注意观察疼痛性质、程度。⑤加强心理护理，设法分散病人注意力，如为病人放一些音乐或同病人聊天等以减轻疼痛【评价】术后两天病人疼痛感减轻，能下床进行适度活动，肠蠕动恢复。【P1:腹胀】:由于术中牵拉及麻醉作用的影响，术后活动少，肠蠕动功能减弱所致。多发生在术后48h内。【目标】恢复病人肠蠕动，减轻腹胀，能进食【措施】①鼓励病人早期离床活动，以促进肠蠕动。②排气后前两日进免糖食物，防止产气过

8、多引起腹胀，给予少量多次饮温开水或橘子汁，促进排气，少量多餐半流食。③腹部热敷或轻轻地按摩下腹部，促进肠蠕动，减轻腹胀【评价】病人在术后一天肛门排气，肠蠕动恢复，无腹胀情况发生，能进食，胃纳佳。护理措施:【P1:排尿困难】与术后留置尿管有关（10月21日）【目标】使患者在卧床期间能利用导尿管自行排尿。【措施】①鼓励病人在拔管后多饮