萧山区重度特殊学生送教上门服务档案

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2、本项可多选）障碍发生原因□先天发育不良□产程意外导致，说明：（）□突发意外事件，说明：（）在家养护时间□一年□三年□五年□十年及以上接受教育状况□没有□有，教育结构名称：（）等，学习总时间（）接受专业康复□没有□有，康复结构名称：（）等，康复总时间（）家庭基本状况父母姓名父亲：母亲：父母情况□同住□分居□离婚□其他，说明：（）父亲文化程度□本科及以上□高中或专科□初中□小学及以下母亲文化程度□本科及以上□高中或专科□初中□小学及以下经济情况□富裕□小康□普通□贫寒主要照顾者□父亲□母亲□祖父□祖母□其

3、他管教方式□权威式□民主式□放任式□溺爱□其他居住环境□住宅区□商业区□工业区□混合区□自建房家庭病史家中成员是否有其他特殊个案：□无□有（说明：）家长对孩子期望萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划学生现状分析学期个别化教育与服务目标第一学期第二学期学年送教上门工作行事历月份内容安排学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员组长：副组长：组员：姓名性别年龄负责送教服务项目萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教

4、学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录

5、表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业

6、与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表日期送教老师送教目标送教准备服务过程项目领域内容安排送教学生表现及目标达成情况项目1项目2项目3项目4项目5给家庭教育训练的作业与建议家长意见签名：萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第一学期发展评价学科项目发展情况生活自理语言表达动作操作认知水平情感反应兴趣

7、爱好教师寄语萧山区重度特殊学生送教上门服务训练第二学期发展评价学科项目发展情况生活自理语言表达动作操作认知水平情感反应兴趣爱好教师寄语萧山区重度特殊学生送教上门服务训练相关作业或照片粘贴处萧山区重度特殊学生送教上门服务训练相关作业或照片粘贴处