第二十六章 抗心绞痛药

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1、26章抗心绞痛药chapter26Antianginalpectoris心绞痛概念是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。临床表现胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感。放射左肩，左上肢及肢端发作一般持续数分钟。休息或用药常可缓解。疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。心绞痛的危害对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受限，丧失劳力威胁生命：可进展为心血管事件→致死致残→预期寿命↓社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗Heart.

2、2006May;92(5):619–624WHO分型劳累性初发型：病程在1个月以内稳定型：病情稳定，且病程1各月以上恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗自发性卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，变异性心绞痛混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现心绞痛临床分类劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化引起。胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量

3、减少有关。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。6心肌耗氧心肌收缩力心率心室壁张力心肌供氧冠脉血流侧枝循环（一般时关闭）影响心肌耗氧与供氧的因素心肌缺血缺氧病因及病理机制冠脉痉挛冠脉狭窄冠脉硬化心肌耗氧量增加心室壁张力↑心肌收缩力↑心率↑乳酸、丙酮酸、组胺、K+聚积（代谢产物），刺激心肌自主神经传入纤维末梢心绞痛左室压力心室容积心肌供氧量减少冠脉供血不足病理改变冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供应心肌的血流不足，即心肌缺血

4、。心肌缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+痉挛+血栓形成+血小板激活有关。抗心绞痛药的治疗基础1、增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2、降低心肌耗氧量降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3、抗血小板聚集和血栓形成。临床常用药物按作用机制分为三类：硝酸酯类β-肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药第一节硝酸酯类(nitrateesters)硝酸酯类包括硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidem

5、ononitrate）戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate）硝酸酯类代表药起效快、疗效肯定经济、使用方便防治心绞痛最常用药硝酸甘油nitroglycerin【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛。【体内过程】口服：首过效应明显，生物利用度＜10%；舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。基本作用：松弛血管平滑肌硝酸甘油NO鸟苷酸环化酶GTPcGM

6、P↑cGMP依赖性蛋白激酶内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓平滑肌舒张肌球蛋白轻链去磷酸化硝酸甘油——药理作用降低心肌耗氧量扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注左室充盈压↓，心内膜供血↑改善左室顺应性保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤抑制血小板聚集、黏附硝酸甘油——抗心绞痛作用治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓，耗氧↓。较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心内膜缺氧1.降低心肌耗氧量扩张V回心

7、血量↓前负荷↓心室容积缩小心室内压↓耗氧量↓扩张A后负荷↓左室内压↓室壁张力↓心射血阻力↓硝酸甘油降低心肌耗氧量小剂量大剂量输送血管阻力血管动脉心肌局部缺血时用硝酸甘油后非缺血区缺血区缺血区非缺血区2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注选择性扩张心外膜较大血管，对小阻力血管影响小。但缺血区局部处于高度扩张状态（腺苷等代谢物堆积），大血管阻力下降后，有利于血液流向缺血区。刺激侧支生成或已有侧支开放，血液通过侧支流向因缺氧被动扩张的缺血区血管。心内膜下血管因系垂直贯穿心壁，易受室壁肌张力和压力的影响。心绞痛发作时，室内压增高，易造成内膜下缺血3.↓左室充盈压,↑心

8、内膜供血,改善左室顺应性心肌变红硝酸甘油扩张V,回心