第二十章 抗心绞痛药

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1、第二十章抗心绞痛药心绞痛概述一、心绞痛发生的病理生理机制及分类心绞痛与冠状动脉血流量心内外膜血流分布侧枝循环动静脉氧差有关心室壁肌张力心肌收缩力心率稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛心肌耗氧心肌供氧二、抗心绞痛药的作用机制降低心肌耗氧量使氧的供需趋于平衡缓解心绞痛增加冠状动脉供血三、抗心绞痛药物分类硝酸酯类：硝酸甘油β受体阻断药普萘洛尔钙拮抗剂硝苯地平、维拉帕米第一节　硝酸酯类(Nitrateesters)硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯舒张容量血管(治疗量)回心血量↓前负荷↓舒张阻力血管(

2、高剂量)血压↓→反射性心率↑室壁肌张力↓→耗氧耗氧后负荷心肌收缩力相对↓→→松弛血管平滑肌舒张冠脉和侧枝→↓总耗氧减少冠脉血流量↑血液重新分布→缺血区血流量↑供氧增多心绞痛预防心绞痛急性心梗心功能不全[药理作用与临床应用][作用机制]RobertF.FurchgottTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1998Furchgott'ssandwich[不良反应]因舒张血管作用引起的不良反应扩张面部、颈部、脑膜血管，使颈面部潮红搏动性头疼扩张眼内血管，使眼内压上升，青光眼禁用剂量过大时，BP下降过大，可

3、反射性引起心率加快，收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作高铁血红蛋白症停药反跳耐受性第三节β受体阻断药--普萘洛尔冠脉狭窄(病因)情绪激动(诱因)心绞痛→β-R(+)→心率↑收缩力↑耗氧↑(+)室壁肌张力↑→耗氧↑缺血区供血↑→供氧↑总耗氧降低普萘洛尔(–)↓↓↓(–)促进氧合血红蛋白解离[药理作用]耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑→缺血区处于代偿性扩张态→有利于血液流向缺血区心率↓→舒张期↑→血液从心外膜区向心内膜区流动↑保护心肌免受儿茶酚胺损害药物阻断β受体↓心绞痛→儿茶酚胺释放→脂肪细胞β1受体→耗氧量↑（↓）→心肌缺血（保护

4、心肌）[临床应用]稳定型心绞痛(尤其是伴有高血压或室上性心律失常者更适合)心肌梗塞(能缩小梗塞面积)[注意事项]因本药可使冠状动脉收缩，故不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛因增大心室容积,故不宜用于不稳定型型心绞痛为什么不能用于变异型心绞痛？不稳定型心绞痛呢？第四节　钙拮抗剂硝苯地平维拉帕米地尔硫卓抑制Ca2+内流心肌收缩力↓心率↓↑容量血管扩张→前负荷↓阻力血管扩张→后负荷↓冠脉扩张防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌耗氧↓供氧↑(与硝酸甘油比，扩冠作用强度相似，但起效稍慢、持久、不易产生耐受性)[药理作用]药名舒张血管心率扩冠与-

5、R阻滞剂合用临床应用硝苯吡啶+++↑++可以变异型、稳定型、心梗维拉岶米++↓+不可以各型、心梗地尔硫卓++↓±各型、心梗[临床应用]同为钙通道阻滞药，为何硝苯地平不用于不稳定心绞痛，而维拉帕米却可以用于不稳定型心绞痛呢？普萘洛尔硝酸甘油/硝苯地平心肌耗氧量↓↓缺血心肌供氧量↑↑心率↓↑心肌收缩力↓↑射血时间↑↓室壁肌张力↑↓血压↓↓第五节抗心绞痛药物的合理应用小结与思考题硝酸甘油与普萘洛尔合用于心绞痛治疗的药理学基础是什么？普萘洛尔为何不宜用于变异型心绞痛？普萘洛尔可否与硝苯地平、维拉帕米合用于心绞痛的治疗？为什么？