香港童军总会童军敬老基金

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1、FORM申請編號：SEF//(此欄由本署填寫)DAR/05(05/2013)香港童軍總會童軍敬老基金報告表旅團：區：地域／總會部門：申請人姓名：（*先生／小姐／女士）職位：地址：聯絡電話：（1）（2）傳真：電郵：獲批資助金額：*請刪去不適用者甲、活動計劃簡介一、活動計劃名稱：二、活動計劃目的、主題及形式：三、服務對象及人數：四、參與人數：工作人數：名（領袖）名（童軍成員）計劃受惠長者人數：名計劃總受惠長者人次：次（長者人數x服務日數）五、活動時間表：活動計劃舉行日期：日期地點活動1六、服務檢討七、建議乙、收支結算凡購買禮

2、物包／茶點等，均請詳列有關物品之名稱、單價及數量。收入支出批核金額項目金額項目（見備註）金額（此欄由評審組填寫）報名費其他資助（請註明）撥款額（上限）總額：總額：註：1.獲批金額將經本會直接存入貴單位之銀行戶口內（私人戶口恕不接受），故請清楚填寫以下賬戶資料。2.請於活動完成後一個月內將此服務計劃報告，連同活動相片數幀及有關獲批津貼開支單據正本交回九龍柯士甸道童軍徑香港童軍中心10樓1020室發展及領袖資源署，以便安排退還款項，逾期遞交將不獲受理。銀行名稱（英文）：____________________________

3、________________________________單位戶口名稱（英文）：__________________________________________________________單位戶口號碼：________________________________________________________________活動負責人簽署：________________旅長／署／地域／區總監簽署：_________________（）（）單位蓋章：日期：___________________2