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1、高危新生儿的营养支持复旦大学儿科医院新生儿室张蓉胃肠道的发育和功能胃肠道解剖特点口腔相对较小,黏膜薄,血管丰富,唾液少食管壁薄胃大多呈横位,胃容量小,出生之前已出现壁细胞和主细胞(胃腺的形态和功能不成熟)肠道相对较长,足月时小肠长度约250-400厘米(100厘米/公斤,成人10厘米/公斤),结肠约45厘米胃肠道运动一.吸吮/吞咽功能:有赖于消化道器官解剖结构的完整性和高度复杂的口咽部神经肌肉调控机制的成熟吞咽动作在宫内就有，吞咽的量近足月时–20%ofBW小胎儿时–5-10%ofBW平均来说，胎儿每天吞咽大约450mL羊水吞咽可以促进胃肠道的生长和发育吸吮功能,
2、吸吮时口腔内压力和吸吮模式随发育成熟度而不同正常口腔内压力范围是-50~-225mmHg，早产儿〈40%协调的吸吮动作~28周有效的吸吮动作~30周成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养~32-34周成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合~36周吸吮-吞咽协调动作发育的分期口期–只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作不成熟的吸吮-吞咽动作节律–每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中3.成熟的吸吮-吞咽动作节律–吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟吞咽和呼
3、吸不同步短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降二.食管运动食管上端括约肌(UES):了解有限食管体部:早产儿食管蠕动不协调食管下端括约肌(LES):防止胃内容物返流的主要屏障三.胃的运动胃排空:运动起始于孕中期足月时功能也未完全成熟(胃壁肌层薄)早产儿胃排空更加延迟受到食物类型的影响:1)中链脂肪酸和长链脂肪酸2)母乳和配方乳3)密度营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养使他的生长能达到或等同于宫内的生速率从营养充分和合成代谢状态到营养不良和分解代谢状态Daystoregainbirthweight出院后6周出院住
4、院体重-SDS(均数SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8**†‡出院后6个月出生后营养目标:模拟子宫内生长=模拟子宫内营养?人工喂养1、经口喂养：适用于34周以上,吸吮/吞咽功能协调2、管饲喂养：人工喂养适应症： 1)<32周早产儿 2)机械通气或CPAP3)呼吸频率>60次/分4)神经系统受损5)吸吮/吞咽不协调6)危重儿管饲方式选择1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃
5、排空延迟的患儿2）间歇输注法（Intermittentdrip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min～2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿管饲方式选择3）持续输注法（Continuousdrip）：连续20至24小时的微泵输注喂养法适应症:a)体重<1200g或胎龄24-29周b)危重患儿c)以上两种喂养方法不耐受管饲方式选择2.跨幽门管饲适应症：胃食道返流有吸入的危险胃排空延迟缺点：操作不易，患儿需右侧卧位减少脂肪的吸收某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）细菌种植并发症：穿孔，腹膜炎管饲方式选择3.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空
6、肠穿刺造口管适应症：外科消化道手术时估计短期内（10天内）不能恢复经口喂养的患儿管饲方式选择置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续输注法肠内营养的制剂选择母乳:最佳选择早产儿配方乳：胎龄<35周体重＜2kg喂养不耐受的足月儿婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足月新生儿肠内营养的制剂选择水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿无乳糖配方乳：适合于腹泻＞3天，乳糖不耐受的新生儿，如短肠综合征等肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长期使用早产儿配方乳的特点蛋
7、白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)早产儿母乳的供给母乳的优点免疫活性成分,多种生长因子乳清蛋白含量高钙磷比例适当促进神经,精神发育社会因素早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用100ml早产儿配方乳足月儿配方乳母乳WyethNestleNAN1早产足月能量(kcal)837067707
8、0蛋白(g
