呼吸笔记协和内科笔记-全

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1、总论1肺栓塞1慢性阻塞性肺疾病COPD4肺炎7肺结核15原发性支气管肺癌20呼吸衰竭25慢性肺源性心脏病29哮喘31总论环状软骨分上下呼吸道误吸物容易进入右侧支气管咳嗽急慢性3、8W慢性咳嗽的鉴别诊断：咳嗽>3周、无咯血、可以有痰、既往无呼吸系统疾病（慢性支气管炎）、近期CXR无异常；气道高反应性-哮喘、上呼吸道感染后气道高反应性；胃食管反流-食管咳嗽反射器受到酸的刺激，不是反流入气管；后鼻滴涕-鼻炎、鼻窦炎；ACEI副作用；肺栓塞基本概念：肺栓塞(pulmonarythrombosis,PE)包括PTE,脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞等静脉血栓栓

2、塞症(venousthromboembolism,VTE)=PTE+DVT肺血栓栓塞(pulmonarythrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deepvenousthrombsis,DVT)危险因素：三大危险因素：血流瘀滞，血管壁损伤，高凝状态继发性：手术、骨折和创伤、血栓性静脉炎和静脉曲张、VTE病史、恶性肿瘤、脑卒中、妊娠、口服避孕药、过度肥胖、高龄、临床表现：症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.

3、9％）晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）体征：呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%）细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音（41.9%）发热（43％）胸腔积液的相应体征（24%—30%）分型：“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型DVT的症状、体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临

4、床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：aorb临床高度可能性：aandb急性DVT、PTE患者全血D-二聚体（D-dimer）异常增高；治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺溶栓（大面积PTE。次大面积PTE±）：UK,SK抗凝（适应证：非大面积PTE，临床疑诊PTE

5、）:肝素化、华法令肺动脉血栓切除术介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓腔静脉滤器预防：机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵、腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林慢性阻塞性肺疾病COPD基本概念：慢性支气管炎：临床概念除外慢性咳嗽的其它各种原因后（结核、肺癌、间质性肺病），患者每年慢性咳嗽咳痰三个月以上，并连续两年；肺气肿：病理概念终末细支气管以远气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化COPD：COPD是一种气流受限为特征的疾病状态，气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒

6、物或有害气体的异常炎症反应有关；当病人有咳嗽咳痰呼吸困难，肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1占预计值<80%，同时FEV1/FVC<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转，应考虑COPD。某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的气流阻塞时（长期哮喘的病人又吸烟，气道缩窄变为不完全可逆），将被归入COPD；慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流阻塞仍不能诊断为COPD；如果患者气流受限的原因是由其它已知病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎），支扩等则不归入COPD。COPD的病因和危险因素：遗传因

7、素（a1-抗胰蛋白酶缺乏）、气道高反应性、肺生长发育不良吸烟、大气污染（粉尘和气体）、感染（细菌-肺炎球菌、流感嗜血杆菌、病毒）、过敏气候变化、植物神经功能失调、营养不良（维A，维C）；病理生理：(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。导致慢性咳嗽咳痰喘息(2)气流受限和过度充气：--呼气气流受限（不可逆气流受限）是COPD的典型生理特点--气流受限部位：直径小于2mm的传导气道－原因：气道重塑（纤维化和狭窄）。*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断COPD

8、的关键。(3)气体交换障碍：发生在COPD进展期－特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。-原因：通气－血流比例失调。弥散常数（一氧化碳弥