注册安全工程师初始注册申请表

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1、注册安全工程师初始注册申请表申请人姓名性别出生年月（贴2寸免冠正面彩色近照）执业资格证书签发日期执业资格证书管理号执业资格证书编号申请注册类别（选一项）1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□4.危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）身份证件名称身份证件号码参加工作时间职务职称从事安全生产相关工作年限最高学历毕业院校所学专业毕业时间学历学位固定电话移动电话E-mail聘用单位名称单位属性代码通讯地址邮政编码联系部门联系电话传真从事安全生产相关业务工作

2、经历起止时间工作单位职务及职称从事何种安全生产业务工作本人签名：年月日聘用单位意见负责人（签名）：（单位公章）年月日省级、部门注册机构意见经办人：（公章）年月日国家注册机构意见经办人：（公章）年月日注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院校；E—其他。注册安全工程师变更注册申请表申请人姓名性别出生年

3、月（贴2寸免冠正面彩色近照）执业证编号注册有效期年月日至年月日联系电话E-mail原注册类别申请注册类别（选一项）1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□4.危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）身份证件名称身份证件号码现聘用单位名称单位属性代码通讯地址邮政编码联系部门联系电话传真原聘用单位名称单位属性代码通讯地址邮政编码联系部门联系电话传真本人签名：年月日聘用单位意见负责人（签名）：（单位公章）年月日原聘用单位所在省级、部门注册机构意见经办人：（公章

4、）年月日现聘用单位所在省级、部门注册机构意见经办人：（公章）年月日国家注册机构意见经办人：（公章）年月日注：1.申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院校；E—其他。注册安全工程师延续注册申请表申请人姓名性别出生年月（贴2寸免冠正面彩色近照）执业证编号注册有效期年月日至年月日联系电话E-mail申请注册类别（选一项）1.煤矿安全□2

5、.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□4.危险物品安全（危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□）5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）身份证件名称身份证件号码聘用单位名称单位属性代码通讯地址邮政编码联系部门联系电话传真本人签名：年月日聘用单位意见负责人（签字）：单位（公章）年月日省级、部门注册机构意见经办人：（公章）年月日国家注册机构意见经办人：（公章）年月日注：1.申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，

6、A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院校；E—其他。