皮肤软组织感染2012

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1、概要•        皮肤软组织感染很普遍，一般为轻到中等严重程度，易于通过各种方法加以治愈。病原学诊断对于只有轻微症状和体征的单纯蜂窝组织炎病人常常是困难和没有必要的。临床对感染的严重程度评估至关重要。虽然有很多分类方案和法则用于指导临床医生。但是大多数临床评估是由回顾性研究以及医生的临床经验获得的。这表明：有明确的与处理方式和临床结局相配对的严重程度测量法的前瞻性研究的必要性。•         目前委员会推荐伴随有全身中毒症状和体征(e.g.,feverorhypothermia,tachycardia[heartrate

2、>100beats/min],andhypotension[systolicbloodpressure,<90mmHgor20mmHgbelowbaseline]如发热或体温过低，心动过速>100bpm和低血压[收缩压<90mmHg或基线下20mmHg])的皮肤软组织感染病人须抽血检查下列项目：血培养及药敏试验，完整的血细胞分类计数和肌酐、碳酸氢根、肌酸磷酸激酶及C反应蛋白水平。bloodcultureanddrugsusceptibilitytests,completebloodcellcountwithdifferentia

3、l,andcreatinine,bicarbonate,creatinephosphokinase,andC-reactiveproteinlevels。病人有低血压和/或高肌酐水平、低血清碳酸氢盐水平，高肌酸磷酸肌酶水平（2－3倍于正常高限）、明显的核左移，或C反应蛋白>13mg/L的需考虑住院治疗以及明确病原学诊断。对于潜在的严重深部软组织感染的其他线索还有：（1）与查体不相符的疼痛（2）紫蓝色的大疱（3）皮下出血（4）皮肤腐肉形成（5）皮肤麻木（6）病情迅速进展（7）组织积气。不幸的是这些症状和体征常在坏死性感染病程的后期

4、出现。在这些病例中，紧急的外科评估处理对诊断和治疗都是格外重要的。•         在金葡菌Staphylococcusaureus(methicillinresistance)和化脓性链球菌Streptococcuspyogenes(erythromycinresistance)中耐药菌株的出现是一个不小的临床问题：因为它们是引起皮肤软组织感染的常见病原体，另外在我们的经验用药中需包括对抗这些耐药菌株的成分。轻度皮肤软组织感染的经验用药可采用半合成青霉素，一代或二代头孢菌素，大环内酯类或克林霉素（A-I，即该结论推荐度为A、

5、证据质量为I级。后文类推）。但是50％的MRSA（methicillin-resistantS.aureus）同时对克林霉素耐药。大多数社区获得性MRSA菌株仍然对复方新诺明和四环素敏感（尽管有报道使用多西环素或米诺环素治疗失败率为21％）。因此门诊病人24－48小时内需谨慎地重新评估临床反应。正接受抗生素治疗的病人的病情进展可以由耐药菌株或者存在之前未认识到的深层的更为严重的感染引起。•        严重感染的住院病人或者经验用药后病情仍加重的需在正确的Gram染色、培养和药敏分析基础上制定治疗策略。由于社区相关MRSA菌株

6、的高流行率，儿童的金葡菌感染需考虑耐药菌株的存在，需使用抗MRSA有效的药物（eg.万古霉素vancomycin，利奈唑胺linezolid[恶唑酮类抗菌药]，达托霉素daptomycin）（A-I）。随后可根据药敏报告和起始用药的临床反应降级使用四环素和复方新诺明等。对于大环内酯类耐药的S.pyogenes美国有资料显示1996-1998为4-5%,1999-2001为8-9％。但是99.5%的菌株仍对克林霉素敏感，100%对青霉素敏感。脓疱疮，丹毒，蜂窝组织炎•        脓疱疮可由S.aureus&/orS.pyoge

7、nes引起。治疗方案的选择取决于皮损数目、位置（面部、眼睑、口唇等）以及是否需要限制感染扩散。最佳的局部用药是莫匹罗星（A-I），尽管有过耐药性报告。其他如杆菌肽＆新霉素的效果则要差得多。多发皮损或者局部用药效果不佳者需接受有效的同时抗S.aureus&S.pyogenes的抗菌药治疗。尽管在发达国家脓疱疮继发链球菌感染所致的肾小球肾炎的发生率很低（小于1：100万/每年），但是并没有资料表明针对脓疱疮的治疗可以预防该后遗症。•        典型的丹毒是由链球菌（常为S.pyogenes）引起的界限清楚的痛性红色灼热软斑块。•

8、         蜂窝组织炎（cellulitis）可由多种微生物引起（皮肤的正常菌群或者特定环境中的）。伴有疖、痈和脓肿的cellulitis常有金葡菌引起。相反，弥散性的或者没有确切侵入口的cellulitis多由链球菌属引起。其他病因的重要临床线索包括体力