硬膜外阻滞复合全身麻醉用于开胸手术临床观察

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1、硬膜外阻滞复合全身麻醉用于开胸手术临床观察全麻复合胸段硬膜外阻滞，在临床上越来越被广泛应用。开胸手术创伤大，对呼吸循环系统干扰较大，手术过程也较长，且术中要求完全镇痛，有足够麻醉深度，术后早期行呼吸锻炼，咳嗽，排痰，以利减少术后呼吸并发症。现将笔者采用硬膜外阻滞复合全麻用于开胸手术的体会报告如下。�1资料与方法�1．1资料选择30例开胸手术的患者，年龄28～65岁（50±9．5）岁，体质量45～75kg（51．3±8．5）kg。ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为A、B两组，每组15例。A组为硬膜外阻滞加全麻组，B组为单纯全麻组。�两组手术前30min均肌内注射地西泮10mg，东莨菪碱0．3mg。

2、入室后，A组在全麻诱导前先于T��8～9�作硬膜外穿刺置管，注入试验剂量1．6%利多卡因3ml无全脊麻症状，导管确在硬膜外腔后，首次剂量为1．6%利多卡因加0．15%布比卡因8～10ml，阻滞平面控制在T4～T12，再作全麻诱导气管插管。两组均用咪唑地西泮0．06mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1．5mg/kg，维库溴铵0．1mg/kg静脉诱导。麻醉维持A组以异丙酚2～35mg/（kg•h）微量泵持续静脉注入，间断静脉追加维库溴铵，吸入0．3～0．6MAC异氟醚，硬膜外注射上述局麻药混合液维持麻醉。B组用静脉复合麻醉，微量泵输注丙泊酚3～6mg/（kg•h

3、），间断静脉追加维库溴铵，吸入0．6～1．2MAC异氟醚。术中控制呼吸频率12次/min，VT8～10ml/kg，呼吸比2：1。两组患者入室后均按10mg/（kg•h）的速度输入乳酸钠林格氏液。术中监测血压（BP）、心率（HP）、脉搏氧饱和度（SpO2），并记录两组患者术中麻醉维持用药量，观察术毕清醒时间及拔管时间，有否躁动，清醒质量。�1．2统计学方法计量资料以均数±标准差（x±s）表示，P<0．05为差异有统计学意义。�2结果�两组年龄、性别、身高体质量均无明显差异。A组全麻维持吸入异氟醚浓度及丙泊酚，维库溴铵用药量均显著少于B组。A组全麻维持吸入异氟醚浓度为（0．4±

4、0．3）%低于B组（0．8±0．2）%（P<0．05）。A组维库溴铵用量为（3．6±1．0）mg/h，B组为（7．4±0．1）mg/h，差异有统计学意义（P<0．01）。A组异丙酚用量为（112．4±8．2）mg/h，B组异丙酚用量为（256．5±36．1）mg/h（P<0．01）。�拔管时间：A组术毕前拔管5例，术毕后5min内5例，10min内5例。B组术毕后10min内5例，305min内10例。术毕清醒时间：A组为（12．1±3．1）min，B组（30．2±4．3）min（P<0．01）。术后躁动发生情况：A组轻度和中度躁动分别为8例、3例，B组分别为5例、6例，重度为3例。A

5、组清醒质量优者16例，明显高于B组8例（P<0．01），A组无清醒质量差的病例，B组清醒质量差为8例。两组患者术中各监测时段的HR、MAP变化，A组均较B组低且平稳，见表1。�3讨论�开胸手术涉及呼吸、心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的神经反射的影响，对麻醉的要求很高，而麻醉手术操作会引起强烈应激反应导致严重并发症。静息全麻在气管插管期间由于机械刺激咽喉部和气管的神经末梢，可引起交感肾上腺的应激反应[1-2]，其中平均动脉压和去甲肾上腺素显著增加[3]，且手术中不能完全阻断手术区域刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素的合成和分泌，也致血浆肾上腺素和去甲肾上腺素增高[4]。连续

6、硬膜外麻醉阻断肾交感神经，使血浆肾素活性下降[5-6]。�5结果表明A组插管后和术中平均动脉压、心率波动小，与B组差异有统计学意义（P<0．01），考虑为A组硬膜外阻滞平面在T4-T12，阻断相当部分交感神经兴奋功能和抑制许多应激性激素增加，从而降低交感神经活性，减少儿茶酚分泌，使AMP下降。此外，阻滞区域容量血管扩张，血压也有不同程度降低。同时，副交感神经活动亢进，心率减慢，也抵消气管插管时交感性心血管不良反应。�A组在麻醉手术期间循环功能稳定，术中应激反应小，术中血压和心率变化基本保持术前水平，并且，A组用药量较B组明显减小，术毕清醒亦较单纯全麻快，气管拔管时间提前。另外，还可行术

7、后硬膜外镇痛，这对于开胸手术后减少肺部并发症、手术预后与患者康复极为有利。�总之，剖胸手术采用连续硬膜外阻滞复合全麻是一种较理想的麻醉，麻醉过程中可根据手术要求灵活掌握全麻或硬膜外阻滞用药量，有效防治术中、术后应激反应，但应注意防治术中低血压，及时输血补液。�参考文献［1］WeissmanC．Themetabolicresponsetostress:anoverviewardupdate．Anesthesiology,1990,73：308．�