王宇凡 支气管肺炎

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1、入院记录姓名：王宇凡出生地：江西都昌性别：男民族：汉年龄：6月入院日期:2015-2-13婚姻：未婚记录日期：2015-2-13职业：无病史陈述者：本人工作单位：无住址：左里镇左里主诉：咳嗽伴发热两天。现病史：患儿一天前受凉后出现咳嗽,呈阵发性加重，咳痰，痰为黄色，伴咽部瘙痒感，无胸闷气逼，无腹痛。今来本院治疗,自起病来精神欠佳,食欲下降.二便如常.既往史：既往身体健康，患有高血压病多年、否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。个人史：出生于本地，无血吸虫疫水接触史，无特殊不良嗜好.家族史：否认遗传疾病

2、史。体格检查T36.7℃P89次/分R18次/分WT10KG神清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无出血点、无淤血、淤斑，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，眼结膜无充血水肿。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，大约5毫米，对光反射正常。耳、鼻无异常分泌物，口唇色泽正常，咽不红，扁桃体无肿大，未见黄色物附着，胸廓对称，右下肺呼吸音减少，右下肺及明显细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋正常大，腹部无压痛、反跳痛。脊柱、四肢关节活动无异常。生理反射正常

3、存在，病理反射未引起。初步诊断：支气管肺炎。蔡毓2015-2-132015-2-1311：00病程记录患儿一天前受凉后出现咳嗽,呈阵发性加重，咳黄色痰，伴咽部瘙痒感，无胸闷气逼，无腹痛。今来本院治疗,自起病来精神欠佳,食欲下降.二便如常，入院查体：T36.9℃p89次/分R18次/分WT15KG。神清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无出血点、无淤血、淤斑，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，眼结膜无充血水肿。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，大约5毫米，对光反射正常。耳、鼻无异常分泌物，口唇色泽正常，

4、咽不红，扁桃体无肿大，表面无黄色物附着，胸廓对称，右下肺呼吸音减少，右下肺及明显细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋正常大，腹部无压痛、反跳痛。脊柱、四肢关节活动无异常。生理反射正常存在，病理反射未引起。初步诊断：支气管肺炎。诊断依据：1、患儿，男，6月。2、咳嗽伴发热两天。3、右下肺呼吸音减少，右下肺及明显细湿性罗音。鉴别诊断：上呼吸道感染：该患者症状及体征不支持。诊疗计划：1、支持，对症。2、请示上级医师蔡毓