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1、纤维支气管镜对咯血应用价值【摘要】目的总结纤支镜在咯血治疗及诊断中的应用价值。方法回顾分析2004年10月至2009年10月经纤支镜诊治32例咯血病例的方法和结果。结果14例可见活动性出血,16例可见不同范围的血块阻塞(其中4例广泛血块阻塞伴极度呼吸困难),15例经1次纤支镜治疗后止血,4例经2次治疗后止血,1例经1次治疗无效后拒绝再次治疗。结论纤支镜可以明确出血部位、清除血块,有着显著的止血效果。【关键词】纤维支气管镜咯血治疗【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(20
2、10)007-083-02本文回顾性总结2004年10月至2009年10月我科应用纤维支气管镜(简称纤支镜)诊治32例咯血患者的经验体会,就纤支镜对咯血的应用价值进行探讨现报告如下:1材料与方法1.1一般资料资料来自门诊,我科于2008年至2009年共收治32例咯血患者中,男20例,女12例,年龄37～86岁,平均61.5岁。支气管肺癌14例,支气管扩张10例,肺结核5例,支气管炎3例。632例均有不同程度的呼吸困难:轻度呼吸困难(呼吸21～30次/min)19例,中度呼吸困难(呼吸31～40次/min)
3、9例,极度呼吸困难(呼吸>40次/min)4例,其中2例出现短暂意识障碍及肌阵挛。所有病例无1例合并失血性休克。1.2咯血情况咯血50～100ml/次6例;FB活检出血>50ml/次15例;>100ml/次9例;>200ml/次2例。1.3方法术前向患者说明操作意义,尽可能消除患者的恐惧心理,争取患者最大程度配合。对于小量咯血患者可以直接采用大工作孔道的治疗型纤维支气管镜进行操作;而对于中等量以上的咯血特别是大咯血,则先气管插管建立人工气道,亦可将气管套管预先置于纤维支气管镜上备用,一旦有窒息先兆时,即可
4、进行气管插管,尽可能减少窒息发生。术前肌肉注射阿托品0.5mg,1%的利多卡因作喉、鼻腔黏膜麻醉,再用2%利多卡因4ml,经环甲膜穿刺作气道麻醉后,经鼻腔进入声门,边吸除积血边向前推进,至隆嵴处应仔细观察出血来自何方,采取“先健侧后患侧;先健支后患支”的原则,即先清理健侧支气管腔内的积血,以改善通气,然后进入患侧,先清理积血较少的支气管,探明出血部位后,采用1∶2000的肾上腺素,4℃左右的冷盐水10ml~15ml,经纤维支气管镜直接对出血的肺叶和肺段支气管进行灌洗,留置30s~606s后抽吸,重复上述过
5、程,直至出血停止。对4例极度呼吸困难者先予清除阻塞血块,血块的取出办法采用异物钳多次钳取结合负压吸引逐步清除。随后注入1000U/ml的凝血酶溶液3ml~5ml,观察5min后,无出血后退出纤维支气管镜。对FB活检出血者经用1∶5稀释的肾上腺素止血效果不佳时,立即给予立止血1ku注入,必要时追加立止血1ku,观察片刻,确认无出血现象将FB退出。术中给与高流量鼻导管供氧,密切观察血压、脉搏、血氧饱和度和呼吸变化,操作要求稳、准、轻、快;非活动性出血区应尽早尽快吸出积血,使其尽快恢复通气换气功能。2结果2.1
6、血块阻塞情况16例可见血块阻塞。4例极度呼吸困难者(均为外伤性)在清除血块时可见血块沿支气管由近及远呈树状铸型,最大的血块可达0.8cm×2cm,直至清除段以下支气管中的血块后呼吸困难方得以明显缓解。余12例后来均自行排出血块,并经X线证实不张的肺叶已复张。2.2出血部位14例可见活动性出血,6例见从阻塞之血块的周围活动性溢血。出血部位包括:右上4例,右下背支3例,右中、左上、左下基底各支1例,右下基底支3例,右下背支+左下基底支1例。2.3止血效果615例经1次纤支镜治疗后于24h内出血量减少75%以上
7、,48～72h内完全止血。1例左上支气管血块阻塞并见活动性溢血,因无法进入血块远端而于血块周围注入药物,术后24h内再发咯血约500ml,拒绝再次纤支镜治疗。上述检查治疗中无1例出现因纤支镜操作导致咯血加重,因操作过程中采用各种方式给氧,亦未发现因操作而致缺氧加重者。3讨论咯血,是呼吸内科及胸外科常见急症,病因复杂,病情多变,严重者威胁病人生命,对每个病人均需全面考虑具体分析,有的放矢地进行检查、治疗,尽快找出病因,明确出血部位,以达到有效止血。咯血期间做纤支镜的临床意义在于:①能及时发现出血部位。②局部
8、应用止血药物能迅速收缩损伤的小血管达到止血目的。③局部用药粘膜吸收好,副作用较小。④能清除支气管内的积血,畅通气道.以改善功能。⑤有助于进一步明确诊断。对于小量咯血,可以直接采用肾上腺素冷盐水或凝血酶局部应用可奏效,对于中量或大量咯血患者,我们的经验是将支气管灌洗法与凝血酶联合应用。即先用肾上腺素冷盐水对出血的支气管进行反复灌洗,可使局部血流速度减慢,出血近乎停止后再向出血部位注入凝血酶。根据笔者经验,段以下支气管广泛的血块阻
