男性不育体检表格.

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1、档案号：会员号：男性不育登记表姓名:_________出生年月:_______年______月填表日期:_______年______月_____日主诊医生：（此表仅供男性顾客使用）10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私个人基本项目首诊日期：______年__月__日请在□打“√”（此表由男性顾客填写）姓名：年龄：岁婚姻：已婚□未婚□民族：出生日期：年月日籍贯：职务：血型：Rh工作单位：身份证号码：通讯地址：邮编：电子邮箱：电话住宅电话：办公室：移动电话：工作生活接触化学物品是□否□接触放射线是□否□高温作业是□否□工作压力大□一般□小□脑力劳动轻□中□重□体力劳

2、动轻□中□重□饮食习惯偏咸□甜食□辛辣□普通□素食□荤食□吸烟史年每日支饮酒史年经常□偶尔□饮酒量多□中□少□运动习惯每日□经常□很少□运动种类：既往病史高血压有□无□生殖器炎症有□无□性传播疾病有□无□冠心病有□无□附睾炎□睾丸炎□阴囊炎□淋病有□无□心肌梗塞有□无□包皮炎□龟头炎□精囊炎□梅毒有□无□糖尿病有□型无□病原体感染支原体□衣原体□软下疳有□无□脑中风有□无□滴虫□真菌□加德纳氏菌□尖锐湿疣有□无□肝炎有□型无□泌尿系感染有□无□生殖器疱疹有□无□脂肪肝有□无□尿道炎□膀胱炎□肾炎□非淋菌性尿道炎有□无□肾脏病有□无□生殖器结核有□无□性病性淋巴肉芽肿有□无□胆囊炎有□无

3、□前列腺炎慢性□急性□获得性免疫缺陷综合征有□无□肺结核有□无□前列腺增生/肥大有□无□其它：甲状腺疾病有□无□前列腺结石有□无□皮质醇增多症有□无□前列腺肿瘤有□无□其它疾病：手术外伤史生殖器外伤有□无□生殖器手术有□无□泌尿系手术有□无□脊髓外伤有□无□脊髓手术有□无□前列腺手术有□无□节育术有□无□术式：疝修补手术有□无□其它：家族病史遗传病有□无□病名：传染病有□无□病名：恶性肿瘤有□无□病名：不育症有□无□两性畸形有□无□其它：药物使用过敏史近期使用药物史有□无□名称：药物过敏史有□无□名称：其他：婚育性性生活史生育有□无□儿女健康状况好□一般□差□再婚是□否10为了全面了解

4、病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私夫妻感情好□一般□差□异性兴趣缺乏□遗精□射精延迟□逆行射精□心理障碍有□无□性欲唤起困难□性冷淡□不射精□射精疼痛□性生活频率：性伴侣：性欲亢进□性欲倒错□阳痿□早泄□其它：（以下由医生填写）项目内容辅助检查既往主要疾病诊断时间、治疗经过及目前情况、疗效：既往主要检查项目及结果：实验室检查精液：前列腺液：性激素：免疫学：血糖：内分泌：微量元素：染色体：特殊检查精子穿透试验：体外异种受精试验：输精管造影：睾丸间质细胞功能检查：曲细精管功能测定：睾丸活检：热像图：放射性同位素检查：CT：MRI：克罗米芬刺激试验：促性腺激素释放激素刺激试验：人

5、绒毛膜促性腺试验：无创伤物理检查超声检查：多普勒超声：阴囊温度测量计：10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私其它检查项目项目内容一般情况身高厘米体重公斤复测血压（1）/毫米汞柱心率次/分血压/毫米汞柱复测血压（2）/毫米汞柱内科检查心脏心率杂音：心界肺腹部肝胆脾肠鸣音双肾神经系统医师意见：医师签名：外科检查皮肤淋巴结甲状腺乳腺脊柱四肢泌尿肛门前列腺其他医师意见：医师签名：男科检查阴茎阴囊睾丸附睾输精管射精管精囊精索前列腺尿道球腺尿道10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私医师意见：医师签字：检查报告单（复印件）粘贴处10为了全面了解病情请您

6、如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私总结报告10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、治疗方案：10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私营养指导：运动起居注意事项：建议下次诊疗时间：年月日10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私随访记录日期：年月日时间：日期：年月日时间：日期：年月日时间：日期：年月日时间：日期：年月日时间：10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私随访记录（续页）日期：年月日时间：日期：年月日时间：日期：年月日时间：日期：年月日时间

7、：日期：年月日时间：10为了全面了解病情请您如实填写以上资料我院将保护您的个人隐私书是我们时代的生命——别林斯基　　　　书籍是巨大的力量——列宁　　　　书是人类进步的阶梯———高尔基　　　　书籍是人类知识的总统——莎士比亚　　　　书籍是人类思想的宝库——乌申斯基　　　　书籍——举世之宝——梭罗　　　　好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基　　　　书是唯一不死的东西——丘特　　　　书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯　　　　书中横卧着整个过去的灵魂—