宽qrs 心动过速鉴别

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1、宽QRS心动过速鉴别宽QRS心动过速是临床上常见的快速性心律失常,快捷、正确地鉴别诊断对急诊处理、长期预后评估及长期治疗策略选择均具有重要的临床价值。12导联心电图至今仍然是鉴别诊断宽QRS心动过速的最重要最简便的方法和基石。   宽QRS心动过速主要包括:①起源于心室的室速,占80%;②房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速伴有固定或功能性束支阻滞,约占15%;③旁路前传的房室折返性心动过速,发生率<5%。简要历史回顾几十年来,人们努力寻求宽QRS心动过速心电图鉴别诊断的方案,希望鉴别诊断可靠

2、而简便。历史的进程正是这样前行的。   1978年Wellens提出右束支阻滞型心动过速诊断为室速的心电图标准:①QRS波时限大于140ms;②心电轴左偏;③V1导联QRS波呈RS或RSr’,V6导联呈QR或QS形;④房室分离、心室夺获。1988年Kindwall等提出左束支阻滞型心动过速诊断为室速的标准:①V1、V2导联R波时限>30ms;②V6导联有q或Q波;③V1、V2导联的RS间期(从R波始至S波谷点)>60ms;④V1、V2导联的S波降支有切迹;⑤QRS波时限≥160ms。   上述方

3、案虽均经电生理检查证实,但主要依赖图形特点、心电轴等,相对复杂。   1991年Brugada等又进一步提出了四步法及补充的三步法鉴别室速与室上速,比上述方案有所简化:①胸前导联QRS波无RS形;②在胸导联RS间期>100ms;③房室分离;④V1、V6导联图形特点,右束支阻滞图形时其V1导联呈单相或双相波呈R、RS或RSr’形,左束支阻滞图形时V1导联R波>30ms,RS>60ms或S波有切迹,V6呈QS或QR形,上述四条支持室速诊断。为鉴别旁路前传的心动过速又提出三步法。这个方案虽然已简化,但

4、仍然比较复杂(图1A、B)。   2007年Vereckei等又提出4步法新流程图(图1C)鉴别诊断宽QRS心动过速(EuropenHeartJournal.2007;28589-600)。宽QRS心动过速定义为QRS波时限≥120ms,其QRS波频率>100bpm。该流程图适用于节律规整的宽QRS心动过速。他们分析了287例病人的453次单形性宽QRS心动过速,并与电生理结果作对比分析,提出新4步法。   一.新4步法   第1步是否存在房室分离,如果存在则诊断室速;第2步观察aVR导联是否初

5、始就是大R波,在aVR导联QRS波呈R形或RS形诊断室速,如果呈qR形不能诊断室速;第3步QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断为室速;第4步测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1诊断为室速(Vereckei方案)。   房室分离或存在心室夺获或室性融合波是心电图诊断室速的硬指标,早已达成共识(图2)。仅仅在洋地黄中毒或心外手术后可能发生交界性心动过速时出现房室分离,这是极罕见的病例。aVR导联QRS波呈R形,证明其心电轴指向右上向限,为无人区心电

6、轴,郭继鸿教授早己报告过无人区心电轴是诊断室速的可靠指标(图4)。   宽QRS心动过速的QRS波图形不符合束支或分支阻滞,表明心动过速不可能为室上性激动,只能是起源于心室的室速(图5)。束支阻滞(BBB)和分支阻滞诊断标准包括以下几点。诊断束支阻滞必须符合室上性心律,且无预激综合征,QRS波时限≥120ms。   1.完全性右束支阻滞(CRBBB)   (1)V1有R’或r’   (2)SI、V6>40ms>RI、V6的时限   (3)V1、V2的R波峰时间>50ms   2.完全性左束支阻滞

7、(CLBBB)   (1)RV5、V6宽大有切迹或顿挫   (2)I、V5、V6无Q波   (3)RV5、V6波峰时间≥60ms   3.左前分支阻滞(LAFB)   (1)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS形   (2)aVL导联QRS波呈qR形,R峰值时间≥45ms   (3)QRS电轴≤-30°   (4)QRS波时限<120ms   4.左后分支阻滞(LPFB)   (1)QRS波时限<120ms   (2)90°

8、ms   (4)排除其它原因致心电轴右偏   二.Vi/Vt比值   1.定义   Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值,而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)。   2.条件   ①多导联同步记录心电图;②要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次