二级甲等中医医院持续改进标准

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1、二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标评价方法评分细则分值1.1医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（8分）1.1.1医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。查阅相关资料，现场访谈并实地考察。医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，每项扣1分。41.1.2医院科室

2、综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。41.2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（29分）1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。实地查看3名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等），并随机抽查9份门诊病人相关资料。诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或

3、诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致），每个病例扣3分。251.2.2制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。4171.3加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。（13分）1.3.1开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。查阅相关资料，访谈相关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术、优势病

4、种中医诊疗方案推广工作，每项扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。51.3.2加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情况、医院听课考勤表、视频会议记录、远程中医技术指导记录及相关人员听课笔记等相关资料。未建立适宜技术视频网络平台，不得分；医院登录率<80%，扣4分；未建立考勤制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录，扣4分。8二、队伍建设（60分）评价指标评价

5、方法评分细则分值2.1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（21分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期内人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。2172.1.3中药专业技

6、术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。22.1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准10个百分点，扣1分。22.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中

7、培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训的，需再访谈2名经过西学中培训的科主任。临床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建设与管理指南相关要求，每个科室扣1分；访谈不合格，每人扣1分。52.1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。查阅相关资料，现场访谈并实地考查。医院年度工作计划中无优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，不得分；措施

8、未落实，每项扣1分。32.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。52.2.2ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护理人员与手术间之比达到3:1。查阅近3个月护理人员排班表。不符合要求，不得分