外科----腹腔镜腹股沟疝修补术

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1、腹腔镜腹股沟疝修补术邵　毅　山东大学医学院硕士智绪亭　山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。一、腹腔镜疝修补术的应用解剖熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝

2、修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需

3、仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。二、腹腔镜疝修补术经腹腔镜

4、疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全

5、腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹腔，补片固定方法相同。目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。(一)腹腔镜疝修补术的手术方式1.PETPET开启了腹腔镜技术在疝修补领域的应用。经腹置入腹腔镜及操作器械后，镜下使用专用的疝钉合器，用金属铗夹闭疝内环口。该手术的实质是实现斜疝疝囊的高位结扎，无“修补”内容。目前该方法改用丝线缝合内环口，并只应用于小儿疝修补术。2.假体填塞术其基本方法是经腹置入腹腔镜，于镜下切开腹膜及疝内环口，将聚丙烯网塞置入疝缺损处，缝合关闭腹膜。

6、术后局部组织黏连可使内环口缺损进一步封闭。但是由于植入的网塞未与周围组织进行固定，术后容易移位，且腹股沟管没有得到有效的加强，导致了早期的复发率较高，现已经基本弃用。3.IPOMIPOM的基本方法是在腹腔镜下缝合内环口腹膜，然后置入假体补片，直接将假体补片覆盖于疝缺损处，封盖内环口，可以说是一种真正的修补术，目前主要用于较大切口疝和腹壁缺损的修补。IPOM是一种操作简单的手术方式，易学和手术时间短是其较大的优点，但也存在争议。主要原因为：①易引起腹腔黏连。用聚丙烯补片直接植入腹腔，补片与肠管及其系膜直接接触，术后容易发生黏连性肠梗阻。②补片容易移位。由于腹腔

7、内不切开腹膜，腹股沟区的解剖结构不受干扰，不暴露腹横筋膜前肌层或腱膜等相对牢固结构，单纯的用疝钉枪与腹膜固定，受钉子长度及患者腹膜外脂肪层厚度等影响，补片固定易不牢靠。③人工合成补片费用较高。为了避免聚丙烯补片造成的腹腔黏连，目前使用较多的是膨化聚四氟乙烯补片，其价格昂贵，多数患者无法接受。4.TAPP该术式是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP术的主要步骤：①建立人工气腹，进入腹腔，辨别腹股沟区的解剖结构，在腹股沟缺损上缘约2cm处做横向弧形切口，打开腹膜，进入腹膜前间隙。在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合

8、过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂