慢病管理及预防的实施方案

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1、随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。1、工作目标1　、利用居民健康档案和组织

2、居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。　　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。　　2、建档工作目标　　1、建立村民健康档案，　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案

3、，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。　　3、高血压工作目标　　1、发现并至少登记高血压患者70名　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；　　3、发现并至少登记高危人群20名；　　4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；　　5、对高危人群的干预有记录及效果评价；　　6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。　　4、糖尿病工作目标　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；　　3、发现并登记高

4、危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。　　5、实施计划　　建立慢病网络直报系统和工作制度；对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作，　　（1）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。　　（2）、高血压、糖尿病的管理　　１、高血压、糖尿病的检出　２、高血压、糖尿病患者的登记　　将检出的高血压、糖尿病患者以及慢病报告网络所报告的属于本镇高血压、糖尿病患者，

5、建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管