社区高血压患者管理卡(首页)

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1、社区高血压患者管理卡（首页）高血压管理级别：□一级□二级□三级健康档案号：建档单位建档医生基本信息姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证婚姻状况□在婚□离婚/分居□丧偶□未婚文化程度□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及大专以上职业状况□农林牧渔水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□商业、服务业人员□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□办事人员和有关人员□专业技术人员□军人□其他劳动者□在校学生□未就业□离退休人员家庭住址联系电话定点医疗单位邮政编码主要医疗费用的承担方式□自费□社区医疗保险□城镇职工医疗保险□商业保险□农村合作医疗患病情况高血压类型□

2、原发性□继发性□不详血压/mmHg确诊医院确诊时间年月日个人史家族史□高血压□冠心病□卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答过敏史□有□无（若有请注明）高血压并发症情况脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭肾脏疾病□高血压性肾病□肾功能衰竭血管疾病□夹层动脉瘤□症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变□出血或渗出□视乳头水肿□以上情况都无生活自理能力□完全自理□部分自理□完全不能自理生活习惯吸烟情况□吸烟□戒烟□不吸饮酒情况□经常□偶尔□不饮体育锻炼□规律□偶尔□不锻炼最近一次检查结果身高m体重kg脉搏次/分心率次/分血压

3、/mmHg血糖mmol/L高/低密度脂蛋白/mmoll/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L视网膜病变□有□无尿微量白蛋白神经病变心电图检查结果其它检查近期药物治疗情况降压药□使用□未使用用药名称用药方法用药名称用药方法近期行为治疗情况限盐饮食□有□无体力活动□有□无戒烟□有□无限酒□有□无建档医师（签名）：建档时间：年月日