床旁综合能力考核

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1、床旁综合能力考核1.评估流程20步w1、核对病人（腕带、床头卡）w2、自我介绍w3、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）w4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈w5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤w6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处）顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。浅表淋巴结:检查方法检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。    1.头面部淋巴结    2.颈部淋巴

2、结   3.锁骨上淋巴结w7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）w（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）w8、如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适w9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。w听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸肺部听诊:w听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。w前胸：锁骨中线和腋前线；w侧胸：腋中线、腋后线；w背部：肩胛线。w10、听诊心率，脉搏，时间均＞30秒。——如有心律

3、不齐，需听诊1分钟。u心脏听诊顺序﹕（1）二尖瓣区﹕在心尖部。（2）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。（3）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。（4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。（熟记心功能分级）w11、腹部情况：w视诊：有无明显膨隆w听诊：四个象限肠鸣音。——可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。w触诊：腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛——触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分）w询问患者进食情况和两便情况w12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。w如有导尿

4、管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。w如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。w13、背部及骶尾部皮肤情况。w14、检查双下肢有无明显水肿。w15、检查足背动脉搏动情况。w16、检查四肢肌力。w双上肢——握力；w双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）w17、检查完毕，整理床单位。w18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。w19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。w20、记录相关内容。2.病例汇报w病例汇报

5、w病例汇报时应将心功能分级、肌力分级、坠床跌倒评分、疼痛评分、压疮危险分期、昏迷评分量表三、汇报病史w一般情况w主诉w入院诊断w入院时病情w治疗w病情演变w护理问题及措施w(一）一般情况w姓名,性别,年龄,文化程度,过敏史,付费方式,家庭支持系统w（二）主诉、入院诊断:w与医疗诊断一致w简洁，准确w以本科所查疾病叙述为主w时间准确（三）入院时的病情w入院时的生命体征w既往病史w症状w体征w辅助检查（对于检查阴性的可一带而过，阳性的详细讲）w（四）入院后的治疗w护理级别w饮食w主要用药w（五）病情演变:经过治疗后

6、现在的病情w1简明扼要w2突出重点四、护理问题w首优问题：　　w是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、气体交换障碍、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。w中优问题：　　w指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。w次优问题w指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营

7、养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。五、护理措施w不同于治疗措施，是可以解决的问题护理手段w按照A问题——T措施——E健康教育的原则进行w措施有针对性、可操作性w符合病人需要七、提问内容w症状体征相关知识w生理病理分析病例w药理学知识与注意事项w相关并发症的观察及处理w提出相关的护理问题w针对某一护理问题说出相应的护理措施w情景设置，病人突发变化处理（以并发症或应急为主）w出院宣教w