护理床旁综合能力考核.doc

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1、心内二科床旁综合能力考核---37床查房者：心内二科骆耀巧  一、一般情况：37床祝祖德 男 67岁 文化程度：初中医保 育有2个子女，家庭支持良好二、诊断初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能III级2.高血压病（3级极高危）3.急性胃肠炎三、主诉：阵发性胸痛、胸闷20年，加重伴腹泻1天于2016-06-2608:22收入院。四、现病史、既往史、过敏史、个人史1.现病史：患者自20年前开始出现胸闷、胸痛，以心前区为著，呈阵发性发作，多于活动劳累时诱发，持续数分钟至10余分钟不等，休息可缓解，无肩背

2、部及其他部位放射痛，无咳嗽，咳痰，无夜间呼吸困难，无头痛、头晕及肢体活动障碍，无黑朦、晕厥，无发热、寒战，曾在我院住院治疗，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”，平时在外自服“美托洛尔、硝酸异山梨酯”等治疗药物，症状时有发作。近1天来患者感上述症状加重，活动耐量渐减低，发作较频繁，休息时亦发作胸闷、胸痛，伴咳嗽，非刺激性，无咳痰，于夜间平卧时加重，伴恶心呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，伴腹泻，呈水便样，无头晕及晕厥，无发热、寒战。2.既往史：既往有“高血压病”病史，血压最高达180/110mmHg，自服氨氯地平控制血压，血

3、压平时140/90mmHg左右；有“脑出血、消化道出血”病史；无食物药物过敏史。3.个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，少量吸烟饮酒史多年，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。      五、体格检查：生命体征、症状、体征T36.5℃　　　P60次/分　　　R18次/分　　　Bp127/64mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀；双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双

4、侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔居中，未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动一致，触觉语颤相等；叩呈清音，肺下界正常。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线上，无抬举样搏动及震颤，心脏相对浊音界正常，心率60次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5、腹微隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；触软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性；叩呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理弯曲存在，各关节无红肿，活动自如，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。双肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射正常；双侧病理征未引出。护理评估：跌倒坠床评分5分，压疮评分15分，自理能力评分95分。  六、辅助检查及阳性结果：辅助检查项目：血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血四项、B型脑钠肽、D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功

6、能、尿常规、大便常规、胸部CT、心脏彩超。阳性结果：钾离子：3.41mmol/L，D-二聚体：319.45ng/ml，碱性磷酸酶：68U/L，肌酸激酶：76U/L，B型钠尿肽前体756pg/ml。心电图：窦律，ST-T缺血改变，冠脉CT示：主动脉及冠状动脉钙化性病变。七、治疗情况入院后遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食，氢氯吡格雷抗血小板聚集，低钙抗凝，硝酸异山梨酯扩冠，丹红活血化瘀、改善心肌供血，环磷腺苷葡胺营养心肌，美托洛尔调整心率、改善心功能，氯沙坦控制血压，他汀类稳定斑块及对症支持治疗。八、病情变化患者于2016

7、.7.7日06:30自述胸疼、胸闷，立即通知值班医师，测血压：132/75mmHg，做心电图较前无明显改变，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，15分钟后患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，减少活动。患者于2016.7.11日10：25自述腹泻，立即通知刘堂玉主治医师，遵医嘱给予蒙脱石散6g口服，1h后，患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，清淡饮食。九、主要护理问题: 首优、中优、次优问题首优：1.疼痛：胸痛  与心肌缺血、缺氧有关。2.腹泻：与急性胃肠炎有关。中优：1.活动无耐力  与心肌氧的供需失调有关。2.有出血的危险：

8、与长期使用抗凝药物有关。次优：1.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻有关。2.有跌倒坠床的危险与高血压引起的头晕现象有关。3.焦虑与剧烈疼痛造成的频死感有关。十、潜在并发症急性心肌梗死、严重心律失常、高血压危象、心力衰竭、猝死十一、健康教育及护理措施（一）病情观察内容（1）密切观察心率、心律、血压的变化，遵医嘱做好心电图的监测，观