肺部感染,心肌缺血

肺部感染,心肌缺血

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1、11姓名:阿卜杜卡的热年龄:68岁科别:内科床号:11住院病历姓名:阿卜杜卡的热住址:7大队2小队年龄:68岁婚姻:已婚性别;男过敏史;无族别:维族入院时间:2010/10/30职业:农民记录日期;2010/10/30出生地:新疆病史述者:患者本人主诉:患者以,慢性咳嗽,咳谈6年,心慌,胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为主诉入院现病史:患者自述于6年以来无明显诱因开始出现,咳嗽,咳谈等症状,当时病人数次本卫生住院治疗病情好转后出院,近2个月以来上述症状合并出现心慌,胸闷,近3天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰加重伴、呼吸困难

2、,故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“慢性支气管炎合并感染,阻塞性肺气肿,肺心病,胃炎°”为初步诊断而收主本科,病程中饮食及睡眠差,二便通畅既往史:平素体健,无急慢性传染病及遗传性病史,无结核病史,无药物,食物及花粉过敏史,无手术及外伤史。个人史:出生于本地,未曾去过疫区,传染病史不详,无烟酒嗜好月经史:患者以男性家族史:父母已死,家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。体格检查查体:T:36.8℃P:94次/分R:25次/分BP:110/80mmHg11姓名:阿卜杜卡的热年龄:68岁科别:内科床号:11神志清,精神差,发育正常,营养良好

3、,体型正常,自主体位,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸型,瞳孔等大等圆,对光反射存在,耳廓正常,无异常分泌物,鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,口唇轻度发绀,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,颈部对称,无抵抗感,颈静脉轻度怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓正常,无畸形,呼吸音粗,双肺呼吸可闻及干湿性罗音,心界无扩大,心率94次/分,心律不齐,以有心慌,胸闷,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾未触及,肛门及外生殖器未查,四肢关节无压痛,活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:病历小结

4、阿卜杜卡的热年龄:68岁,男性。维族,农民患者以,慢性咳嗽,咳谈6年。心慌,胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为主诉入院;查体:T:36.8℃P:94次/分R:25次/分BP:110/80mmHg神志清,精神差,发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸型,瞳孔等大等圆,对光反射存在,耳廓正常,无异常分泌物,鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,口唇轻度发绀,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,颈部对称,无抵抗感。颈静脉轻度怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓正常,无畸形,呼吸音粗,双肺呼吸可闻及

5、干湿性罗音,心界无扩大,心率94次/分,心律不齐,以有心慌,胸闷,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾未触及,肛门及外生殖器未查,四肢关节无压痛,活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。入院诊断:1)慢性支气管炎合并感染确诊诊断1)慢性支气管炎合并感染11姓名:阿卜杜卡的热年龄:68岁科别:内科床号:112)阻塞性肺气肿2)阻塞性肺气肿3)肺心病3肺心病4)胃炎,。4)胃炎签名;米吉提2010-10-30首次记录患者,阿卜杜卡的热年龄:68岁,维族,农民。患者以,慢性咳嗽,咳谈6年,心慌,胸闷2个月加重半谈量增

6、多发热3天为主诉入院患者自述于6年以来无明显诱因开始出现,咳嗽,咳谈,呼吸困难等症状,当时数次本卫生住院治疗病情病好转后出院。近2个月以来上述症状合并出现心慌,胸闷,近3天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰呼吸困难、发热加重,故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“肺心病,阻塞性肺气肿慢性支气管炎合并感染,胃炎°”为初步诊断而收主本科,病程中饮食及睡眠差,二便通]查体:T:36.8℃P:94次/分R:25次/分BP:110/80mmHg神志清,精神差,发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,

7、头颅无畸型,瞳孔等大等圆,对光反射存在,耳廓正常,无异常分泌物,鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,口唇轻度发绀,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,颈部对称,无抵抗感,颈静脉轻度怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓正常,无畸形,呼吸音粗,双肺呼吸可闻及干湿性罗音,心界无扩大,心率9511姓名:阿卜杜卡的热年龄:68岁科别:内科床号:11次/分,心律不齐,以有心慌,胸闷,心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脾未触及,肛门及外生殖器未查,四肢关节无压痛,活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。诊断依据:患者以,慢性咳嗽,

8、咳谈6年,心慌,胸闷2个月加重半谈量增多呼吸困难3天为:进一步初诊如下。鉴别诊断:诊断明确,不必要鉴别。初步诊断:1.慢性支气管炎2)阻塞性肺气肿3)肺心病4)胃炎治疗计划:1.按内科常规护理

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