肺部真菌感染

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1、肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染(InvasivePulmonaryFungalInfection，IPFI)是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分为原发性和继发性两种原发性：免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；吸入为主。继发性：伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，血行感染为主，临床上较常见。我国大规模多中心研究结果肺曲霉病180例37.9%肺念珠菌病162例34.2%肺隐球菌病74例1

2、5.6%肺孢子菌病23例4.8%肺毛霉病10例2.0%肺马尔尼菲青霉病4例组织胞浆菌病2例国内474例肺真菌病分布中华结核和呼吸杂志2011，34（2）：86-90肺炎或支气管炎：最常见，可有发热、咳嗽、咯白色粘稠痰或黄脓痰等症状，肺部可闻及湿性罗音，可伴有少至中量胸液；肺结核样表现：组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病和奴卡菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛及午后低热、盗汗等结核毒血症状；肺脓肿和脓胸：常急性起病，可有寒战、高热（多呈驰张热）、咳嗽、咯粘液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血

3、。放线菌病和奴卡菌病所致脓胸均易在胸壁上形成窦道；临床表现肿瘤样表现：如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏；肺栓塞和肺梗塞：如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症；其它：可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现。临床表现肺炎型，显示中下肺野小片或大片状阴影，可累及多个肺段或肺叶，多见于白色念珠菌和曲霉感染。影像学表现肿块型，显示炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，多见于隐球菌、组织胞浆菌

4、等。影像学表现曲菌球，呈圆形或椭圆形，曲霉球与囊腔之间形成半月形或新月形的透亮区，为慢性曲霉感染的典型影像学表现。影像学表现胸膜炎型，指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和（或）胸膜增厚等表现，主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌感染。影像学表现粟粒型，X线或CT显示粟粒样改变，多以中下肺为主，大小不等，多见于组织胞浆菌、隐球菌和念珠菌等感染。影像学表现间质型：多见于肺孢子菌感染影像学表现多发结节型：多见于曲菌感染影像学表现影像学表现没有特异性。侵袭性肺曲霉菌病：早期出现胸膜下密度增高的结节实

5、变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎：两肺毛玻璃样肺间质病变征象，伴低氧血症。宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学分级诊断确诊临床诊断拟诊外周血中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础

6、疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。宿主因素主要特征：侵袭性肺曲菌感染的影像学特征早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎的影像学特征两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴低氧血症次要特征：肺部感染的症状和体征影像学出现新的肺部浸润影持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效临床特征合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（霉菌）；支气管肺泡灌洗液直接镜检发

7、现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM试验）连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。微生物学检查确诊：至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，伴相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。酵母菌：肺组织标本检出酵母菌和（

8、或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。肺孢子菌：肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。分级诊断临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。分级诊断高危患者-预防性治疗：艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病；异体或自体