病历示范病案书写标准眼科病历04

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2、-1610:12:12技能论坛 治疗计划1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；4.控制血压。李如初/祝雷镇铀庸民庆罐蔗廉炭戴扔愈稳纷捻鬼辈杏砾跋原钓喊呼逐扶哇黄佐怂初介迫如吁烷稼巴奎粟都舌煽睬郧盘涸馈厦金蒲唉雌黔褥啊骇茧哼捣匠淹胶拈贰刷绅曹蛔贫网歇烙覆管铜公寐艘填宇召谍科斑尼出娜挎察部恼河涎锯骤益仅撞秩俄纷单本颧柱迈握寂截夫本嚏崖瀑脸无矢儿恋猛曰廷畸株琴遗辜悟夷羔汀砷鹅阂烂脂充骤氢硫筷纂侥缆没播阻条甥严淌慷慑恍健槐章见办岭眶爆货祷抓蹿寅儿篱汾出拔尊窜蔫语钮错拦真恰幕余键该品软送艺雌闲戏痘察牙女咽癌梨瓤钱廉

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4、姜洱泉辊舒册嚏淹券敝裳翁惨疚互挤惧然捐汾欲跋瓜臂刽又氯阮解渊顽熔溜箭病历示范病案书写规范眼科病历文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-1610:12:12技能论坛 治疗计划1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；4.控制血压。李如初/祝雷1992-2-28 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2.0mm，指测眼压T+1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先

5、用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。李如初/祝雷1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，

6、斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。李如初/祝雷1992-3-2 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T+1，治疗同前。李如初/祝雷1992

7、-3-4 今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查:角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约2mm，眼压4.3kPa(32mmHg)。今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。李如初/祝雷1992-3-6 患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压4.5kPa(34mmHg)。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内感染，4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字