病历示范病案书写规范产科病历

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1、病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。3.早孕反应与胎动开始日期。4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。6.既往有无心、肺、肝、肾

2、疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2.骨盆测量 髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、

3、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。（四）入院诊断 按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。二、产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，

4、可酌情选用。产 科 入 院 记 录住院号 130301姓名 王玉花 年龄 28岁床号21  孕41+5周一胎0产入院日期 1991年5月1日   入急诊室时间 1991年5月1日6：00时入休养室时间 1991年5月1日6：30时入院方式 急诊     末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日胎膜 未破（破膜日期、时间   羊水量   ml        颜色）一周内腹泻史 无         肝炎史 无    盆浴史 无    性交史 无主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6

5、kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。 生育史 0-0-0-0   计划生育 无 体格检查一般状况

6、 营养中等   贫血 中度   浮肿 +   其他 无特殊 体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa 基础血压 16/9.3kPa(120/70)   五官 无异常胸部 心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未         闻及干、湿罗音。 腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛形状 膨隆   宫缩间隔  持续   性质胎位 LOA 胎心位置   胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm子宫底 32cm 胎重估计 3500±g骨盆测量 髂棘间径26c

7、m，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开子宫颈容受情况 部分消失（30%）   膝反射 存在诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产  2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎