适合中国人的更优化高血压联合治疗策略

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1、适合中国人的更优化高血压联合治疗策略？CCB为基础vsRAS为基础南京医科大学第一附属医院作者：黄峻关键词：2010辉瑞络活喜　高血压　CCB　RAS　联合治疗正方：CCB为基础的联合治疗方案更适合中国高血压患者反方：RAS为基础的联合治疗方案更适合中国高血压患者重视差异，优化选择。　　高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，严格控制血压、更多减少心脑血管疾病的发生是降压治疗策略的最终目标，2005中国高血压指南及2007欧洲高血压指南指出，血压过高和高危、极高危高血压患者需要联合降压，以控制血压到目标水

2、平和更好地预防心脑血管疾病发生。长效钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂5类降压药物理论上都可以作为联合治疗的选择。其中以肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂为基础和以长效钙拮抗剂为基础的联合治疗方案日益成为新的趋势和方向。人们对优化、简化的降压联合治疗方案的选择引发了越来越多的思考和争论。1指南推荐和中国临床实践的差异　　各国的指南推荐是基于循证医学证据、本国疾病特点和经济发展水平等各种因素。由于种族、地域以及饮食结构的差异，不同

3、国家高血压患者的临床特征不尽相同。中国高血压人群临床主要特点包括：①血压升高与心脑血管事件关系较欧美患者更为密切；②中老年高血压患者比例较高，而且多为单纯收缩期高血压；③虽然冠状动脉性心脏病（冠心病）发生率逐年升高，但常见并发症仍然是脑卒中；④盐敏感型高血压比例较高，约60%患者属于盐敏感型；⑤单纯夜间高血压较欧洲更常见；⑥经济发展不均衡和临床医患关系现状也不容忽视。因此，中国高血压患者在选择联合降压治疗方案时，在借鉴欧美指南及研究的基础上，更要充分考虑自身特点。2客观看待以RAS抑制剂为基础的联合治

4、疗方案　　RAS抑制剂ACEI/ARB是临床应用广泛的一类降压药物”通过抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生物学作用来阻断异常激活的RAS从而发挥其降压作用。ACEI上市已有30余年历史，是高血压患者、心力衰竭患者、冠心病患者常用药物之一。然而，2006年抗高血压和降脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）亚组分析显示，ACEI组脑卒中、心绞痛、复合心血管事件等发生风险明显高于钙拮抗剂氨氯地平组。2006年发表的一篇荟萃分析也显示，ACEI组脑卒中发生风险较氨氯地平组增加18%（P=0.004）。而且ACEI在

5、临床应用中存在需要关注的问题，包括对血管紧张素Ⅱ的阻遏作用不完全，长期使用会导致AngⅡ升高（逃逸现象），临床上干咳的不良反应发生率较高（10%～30%），部分患者难以耐受等；严重肾功能不全和肾动脉狭窄患者在使用时也要注意，需要检测肾功能的情况。ARB为20世纪90年代上市的一类新型药物，其作用机制与ACEI类似，均通过抑制AngⅡ的生物学作用发挥其临床效应。不同的是，ARB在受体水平阻断AngⅡ与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）结合，阻滞更彻底。而且由于其不干扰缓激肽降解，可减轻因使用ACEI而导致

6、的干咳问题。因此，ARB上市后被普遍看好，被看成是替代甚至取代ACEI的药物。　ARB也在高血压患者中进行了大量循证研究，氯沙坦干预减少高血压终点事件（LIFE）研究以及老年人群中认知功能障碍与预后研究（SCOPE）显示ARB降压治疗在减少脑卒中及新发糖尿病等终点事件方面明显优于β受体阻滞剂及利尿剂，初步肯定了ARB的疗效。但在与长效钙拮抗剂氨氯地平的头对头比较的多项研究中，如长期使用缬沙坦治疗高血压评估试验（VALUE）、国际厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病临床试验（IDNT）、日本坎地沙坦抗高血压生存评

7、估研究（CASE-J）等均显示，ARB在预防脑卒中、心肌梗死等事件方面逊于长效钙拮抗剂氨氯地平。　　综合来讲，RAS抑制剂尽管是高血压患者降压治疗不可或缺的药物之一，但不同种类药物降压机制不同，每一类药物都有自己的优选人群与不适用人群。首先，RAS抑制剂在冠心病治疗，心力衰竭治疗和降低新发糖尿病等方面效果较好，但在血压控制、减轻水盐负荷、预防脑卒中方面明显逊于长效钙拮抗剂，而且，ARB在高血压患者的心肌梗死预防方面一直受到挑战和争议。另外，RAS抑制剂的作用效果与血浆肾素水平密切相关，对血浆肾素活性高

8、者效果更好，活性较低患者则疗效欠佳。因此，结合我国高血压人群中脑卒中发生率高、老年患者多、盐敏感性高血压患者比例高、多数高血压患者血浆肾素水平较低的现状特征，RAS抑制剂可能并不是最适合我国广大高血压患者的最佳基础用药。3坚持以长效钙拮抗剂为基础的高血压治疗策略　　长效钙拮抗剂在我国有广泛的临床用药基础和经验，一直是高血压治疗方案中的主要选择。在临床高血压治疗中，长效钙拮抗剂有以下优势。3.1钙拮抗剂可有效控制高血压患者收缩压、24h动态血压及清晨血压大