街道办事处育龄妇女服务需求调查表

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1、街道办事处育龄妇女服务需求调查表 问卷编号：姓名       年龄学历联系电话       职业            身份证号          详细地址：        社区       小区    号楼        单元       室 亲爱的妇女同志们：你们好！为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您的建议对我们服务工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。每一份问卷调查我们都会认真阅读，切实为您解决生活中的问题，谢谢合作！1、婚姻状况：A、初婚B、再婚C、离

2、婚D、丧偶2、您生育过几个孩子个3、您目前从事何种性质的劳动？A、农业劳动B、非农业体力劳动C、非农业脑力劳动D、家务劳动E、未从事任何劳动4、您目前是否采取避孕措施？A、采取B、未采取5、您目前采取哪种避孕措施？A、口服避孕药B、避孕针C、避孕套D、外用药E、皮下埋植F、宫内节育器G、女性绝育H、男性绝育I、其他避孕措施6、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？A、能B、不能7、您通过什么途径获得避孕药具？A、计生人员送药具上门B、到计生发放点免费领取C、到药具零售点购买8、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？A、非常了解B、比较了解C、一般了

3、解D、不太了解E、完全不了解9、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？A、自己B、配偶C、夫妻共同选择D、其他家庭成员E、专业技术人员F、计划生育管理人员G、其他人员10、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？A、计划生育政策法规B、青春期保健C、新婚期保健D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健G、常见妇科病防治H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治J、心理健康K、其他11、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？A、宣传图画B、报刊杂志C、看电视/VCDD、听讲座E、计生人员登门宣传F、电话咨询G、面对面咨询H、网上查询I、其他12、目前计划生育部门所提供的宣传

4、教育内容能不能满足您的需要？A、能满足B、基本能满足C、不能满足13、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？A、政策法律咨询B、生殖健康咨询C、定期健康检查D、妇科病普查E、孕情与避孕措施检查F、产前产后检查与访视G、儿童计划免疫H、性病艾滋病防治I、其他14、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？A、镇级计生技术服务机构B、镇级医院C、区计生技术服务机构D、市级医院E、市级妇幼保健中心15、您是否愿意参加社区组织的生殖健康检查？A、愿意B、不愿意C、无所谓16、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？A、二年B、半年C、一年D、无所谓17、您去过本街道的

5、计生技术服务机构吗？A、去过B、没去过18、您认为本街道的计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？A、开展得较好B、开展了但质量不高C、没开展D、不了解这方面的情况19、您认为本镇街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）A、服务态度B、业务水平C、检查和治疗设施D、收费合理性E、卫生状况F、其他20、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？A、计划生育政策法规B、青春期保健C、新婚期保健D、优生优育E、避孕节育F、更年期保健G、常见妇科病防治H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治J、心理健康K、实用生产生活技术L、其他21、您喜欢下列哪些培训方式？A、老师授

6、课B、座谈会C、观看录像带或VCDD、阅读有关报刊书籍E、以会代课F、其他22、您希望由谁来进行培训？A、居村级人员B、街镇级人员C、区级人员D、其他人员23、您希望在什么地点接受培训？A、人口学校B、工作单位C、其他24、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？A、上午B、下午C、晚上D、其他25、您觉得多长时间培训一次比较合适？A、半年1次B、3个月一次C、2个月一次D、1个月一次E、根据需要不定期培训26、您觉得每次培训多长时间比较合适？A、半小时以下B、1小时C、1个半小时D、2个小时以上27、你对我们街道办事处的计生工作有什么新的要求或者合理性性的建议？    

7、                28、针对本街道婴幼儿的教育机构或社会服务机构你有什么建议或者可以提出你的要求。                    谢谢您的配合！