关于转发《浦东新区教职工医疗互助保障计划》、

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1、关于转发《浦东新区教职工医疗互助保障计划》、《浦东新区教职工医疗互助保障计划情况说明》的通知各基层教育工会：现将浦东新区总工会关于《浦东新区教职工医疗互助保障计划情况说明》和《浦东新区教职工医疗互助保障计划》转发给你们，望各单位认真学习、做好宣传解释工作，并按通知精神执行。教育工会2011年9月2日《浦东新区教职工医疗互助保障计划》情况说明新区职工援助服务中心和新区教育工会应广大教职工的要求，联合开展教职工医疗互助保障活动。活动的宗旨是：提高教职工的自我保障意识和抵御医疗风险的能力，发扬团结友爱互助互济精神，减轻教职工的就医压力。自2009年4月起推出了《浦东新区教职工医疗互助保障计

2、划》，试行至今，得到广大教职工的欢迎，同时也面临了一些困难和问题。下面就两年以来保障情况和存在的问题作一通报。一、收支情况171、2009年共收入保费383.61万元，赔付医疗保障金422.93万元，赔付率高达110.25%。在223家参保单位中，有122家赔付金额超出本单位所筹保费，最高的学校给付的保障金是其所交保费的6.6倍，人均赔付2925.5元。2、2010年共收入保费647.29万元。至2011年5月底，教职工的就医费超出预期，赔付率高达117.67%。在355家参保单位中，有316家赔付金额超出本单位所筹保费。最高的学校赔付金达到所交保费的2.5倍，人均赔付753.4元。

3、2010年我们召开了几次座谈会，通报了2009年度互助保障计划运行的情况和存在的问题，建议修改保障计划内容，调整赔付标准。与会职工代表建议修改幅度不宜过大，尽可能最大限度维持教职工的保障水平。为此，中心对保障计划只是作了微调。对存在的问题在相关工会主席会议上进行通报，要求各校积极配合严格把关。二、存在问题在审核2010年门急诊医药费收据中，发现了诸多违规现象及违背诚实信用原则的行为。导致赔付金额急剧上升，甚至超出所缴纳的保障费用，以致影响了整个保障计划的可持续运行，个别人的行为损害了广大参保学校和教职工的利益。具体表现如下：1、将发票右联收费明细撕掉。2、健康体检方面：非治疗性体检费

4、不属赔付范围；没有病史记录而进行的检查项目；检查内容与病史不符。3、挂号与所就诊科室不相符。如挂妇科号，却进行甲状腺体检。4、将他人的就医发票混夹在理赔发票之中。5、违反医保有关规定：如把牙科自费项目分解进入医保项目，这是严重违反医保管理条例的行为。6、收据上没有医院收费章。7、短时间内频繁开药，浪费医保资源。三、原因及措施经研究分析发现，造成医疗保费的高支出主要有以下几方面原因：（一）总体反映出教职工的健康状况普遍较差，申请给付的人数就占了参保人数的55%。（二）个别教职工缺乏“17无病我帮人，有病人帮我”的互助互济精神。（三）互助保障核赔门槛相对较低。由此造成互助保障赔付压力日趋

5、增大，保费收入已经难以维持高额赔付。为使这项有利于教职工权利的好事持续下去，援助中心遵照区总工会的要求反复与教育局工会等相关单位认真研究协商，决定从调整保障水平，严格审核标准、杜绝违规行为等方面对教职工保障计划进行修改完善，降低道德风险，使该保障计划能够长期、稳定的持续下去并不断完善。请各学校做好宣传解释工作，并按照修订后的教职工保障计划严格执行。四、重点提示为方便大家熟悉了解相关给付程序，请务必认真阅读以下内容，避免因为疏忽造成不必要的损失。（一）新区教职工医疗保障内容一览表保障项目保障金额报销比例免赔金额社保补充医疗门诊1100元70%当年帐户为零住院1100元70%--重大疾病

6、10000元初患20种重大疾病一次性给付--妇疾12500元初患妇科良性或恶性肿瘤者分别给付30元/天、50元/天住院津贴和最高3500元手术津贴（二）理赔申请注意事项1、看病时请注意到二级以上（含二级）医保定点医院（注意：并不是可以使用医保卡的医院都是指定医院；凡是医疗收据上方印章为税务的均为私立医院，不属于定点医院不能给予报销）；2、就医时必须要使用医保卡；3、住院申请需要提供费用清单；4、需要退发票的，申请时需一并提供发票复印件；如果需要到社保或其他部门报销的请先到工会办理给付手续（提供发票的复印件并注明需要退还发票原件）；5、就医付费后请确认收据上盖有医院收讫章，否则不得报销

7、；176、注意给付的时间节点：医疗保障金的申请原则上在保障年度结束后受理上一年度医疗费的给付申请，即每年4月1日起至下年度3月31日止。保障期内医疗费达到最高给付额时可提前申请给付；7、请参保单位根据保障内容填写给付申请表，盖章后集中送往受理点。同时请留下单位经办人联系方式以便就给付中出现的问题进行沟通。（三）除外责任因下列任何一种情况导致的被保障人发生的医疗费用，中心不承担给付保障金的责任：1、上海市基本医疗保障管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检