正确合理选择支气管哮喘药物

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1、正确合理选择支气管哮喘药物(2010-06-2215:43:38)文/刘世坤　黄娟娟（中南大学湘雅三医院）  近年来，随着对哮喘发病机制和病理生理学的认识不断深入，尤其是对急慢性炎症启动机制的认识越来越趋于明朗，治疗的目标亦更趋于哮喘发病的起始阶段。新的药物不断试用于临床，而老药的合理运用在减轻副作用、增进疗效方面也不断取得进展，较大程度地提升了支气管哮喘的药物治疗水平。 一、常见治疗药物1.β2-肾上腺素受体激动剂选择性β2-受体激动剂平喘作用确切、不良反应小，是轻、中度哮喘、运动性哮喘的首选药。对预防和治疗夜间性哮喘及运

2、动所致哮喘效果甚佳。本类药物扩张支气管作用强大而迅速，疗效确切，已成为治疗急性哮喘的一线药物。目前常用的有沙丁胺醇(舒喘灵片、喘乐宁气雾剂)、特布他林(博力康尼片、喘康速气雾剂)、克仑特罗、丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗等。短效的β1-受体激动剂以沙丁胺醇为代表，起效较快，是较理想的控制哮喘急性发作的药物。丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗则作为长效制剂应用较广，可持续12小时缓解症状，适用于慢性哮喘、夜间发作性哮喘。但临床应用需注意，即使是选择性β-受体激动剂，其选择性也是相对的，也有轻度β-受体激动剂作用。长期、单一应用β2-受

3、体激动剂，可造成细胞膜β2-受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。2.茶碱类茶碱是常用的平喘药物，应用已经有50余年。茶碱除了直接舒张平滑肌外，还具有抗炎作用，同时能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能,是临床上首选药之一。治疗剂量的茶碱静脉注射后支气管扩张作用的强度只有肾上腺素或气雾吸入异丙肾上腺素的1/3，因此对于急性哮喘的治疗不及β-受体激动剂。但在某些急性哮喘病例，气雾吸入β受体激动剂疗效不明显时，往往加入茶碱静脉注射，可出现相加作用，获得满意疗效。对慢性哮喘病例，常用茶碱口

4、服防止发作。茶碱的生物利用度与在体内消除速率的个体差异较大，用药期间应进行血浓度监测。茶碱口服常用的有氨茶碱和控释型茶碱，用于轻、中度哮喘发作。控释型茶碱如茶碱缓释剂舒弗美(成人200mg/次，1次/2小时)。茶碱控释剂葆乐辉(400mg/次，1次/天；或200mg/次，1～2次/天)等。用后昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。3.肾上腺皮质激素激素的吸入是慢性哮喘的治疗和季节性发作哮喘预防的重要措施和慢性哮喘的“治本”方法之一，是长期治疗持续性哮喘的首选药物。临床常采用局部作用强而几乎无全身不良反应的糖

5、皮质激素，如丙酸倍氯米松(BDA、必可酮)、丁地去炎松(BUD、普米克)、布地奈德、氟替卡松等，已成为一线的平喘药物。只有当严重哮喘或哮喘持续状态经其他药物治疗无效时，才通过口服或注射给予糖皮质激素控制症状。可采用大剂量、短疗程。一般口服泼尼松龙40mg。每隔4～6口服1次。或静脉推注琥珀酸可的松100～200mg/次，400～800mg/天，最好3～5天停药或减量。待症状缓解后改为维持量直至停用。常用泼尼松、泼尼松龙及地塞米松。但激素全身用药或局部吸入都不能直接舒张支气管，起平喘作用需在用药后数小时，在哮喘发作时不能立即奏

6、效，故应作为预防平喘用药或与其它速效平喘药如β2-受体激动剂及茶碱联合应用，如先吸入β2-受体激动剂5～10分钟后再吸入糖皮质激素。4.细胞膜稳定剂临床常用于预防哮喘发作的制剂有色甘酸钠(SCG)吸入剂和奈多罗米钠(NED)。其中奈多罗米钠的疗效优于色甘酸钠，预防支气管收缩比色甘酸钠强4～10倍，适用于轻度持续哮喘的长期治疗，也可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞。本类药中有些还兼有拮抗过敏性介质、抗组胺作用，可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗，如酮替芬、曲尼斯特等。吸入本类药物后不良反应很少。5.抗胆碱能

7、药物支气管上的M受体以M3亚型为主。吸入抗胆碱能药物如异丙托溴铵对支气管平滑肌M3受体有较高的选择性，全身副作用小，作用持久，不易耐药。但作用强度、速度不如β2-受体激动剂。异丙托溴铵对慢性哮喘病例可用来防止其症状发作，对过敏性哮喘与非过敏性哮喘的疗效较满意，对运动性哮喘的治疗不如β2-受体激动剂，宜作为选择性β2-受体激动剂的辅助用药。 二、哮喘治疗药物的发展1.白三烯药物一旦，白三烯多肽与支气管平滑肌上白三烯受体结合，即可引起支气管痉挛。白三烯药物包括LTS受体拮抗剂(如扎鲁斯特、孟鲁斯特等)和5-LOX活性抑制剂(如齐

8、留通)。白三烯受体拮抗剂作为一种抗炎药物能减少炎性介质的作用，通过竞争性抑制，有效预防白三烯多肽所致的血管通透性增加。同时还能抑制白三烯产生的呼吸道嗜酸粒细胞浸润，因此具有高度选择性特点。扎鲁斯特为长效口服的高度选择性半胱胺酰白三烯受体拮抗剂，能减轻哮喘有关症状和改善肺功能，既是哮喘所致炎