急性心肌梗死绿色救治通道-济医附院经验分享-李清贤

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1、急性心肌梗死绿色救治通道——济医附院经验分享济宁医学院附属医院心内科李清贤认识急性心肌梗死缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高急性心肌梗死诊断模式+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高

2、（超过参考上限值的99百分位值)1急性心肌梗死治疗关键尽快开通梗死相关动脉，使心肌得到再灌注——血运重建时间就是生命！时间就是心肌！AMI的血运重建方法溶栓:早期溶栓重建血供可缩小梗死范围PTCA：最安全有效的恢复心肌再灌注CABG：旁路手术STEMI的血运重建目的开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性AMI治疗的风险和机遇流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后lh内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室颤动）所致。S

3、TEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就是生命，时间就是心肌”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务何为绿色通道？急救绿色生命通道就是为抢救病人生命,用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所,是医院为危急重症病人提供的快速、高效服务系统急性心肌梗死绿色通道特点心血管病医生24小时“全天候”应诊各项检查立即进行，不必预交全部费用,先

4、救命后补费将病人直接从急诊送入心导管室先开通血管,后补办其它手续急救中心、急诊科、心内科、检验科、导管室、监护病房协同作战济医附院急性心肌梗死绿色通道救治流程图绿色通道实施急救中心迅速接诊，进行充分院前处理诊断不明的：密切监护，完善基本生命体征检查，建立静脉通道、行心电图检查，进行初步查体等初诊明确的：完善心电图、服用负荷量药物、建立静脉通道、完善生命体征检查等迅速查体，明确诊断病史采集、体检和18导联ECG描记常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查（不应因之而延误再灌注治疗的实行）疑有主动脉夹

5、层的患者,应行超声、胸部CT、MRI等检查明确诊断绿色通道实施绿色通道中再灌注治疗措施的选择通常首选溶栓治疗发病时间短（3h）而介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成导管室正占用血管入路困难无熟练的PCI中心介入治疗需延迟转运病人就诊－至球囊时间＞90min介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始通常首选介入治疗有外科支持的熟练的PCI中心术者经验＞75例/年中心每年直接PCI＞36例就诊－球囊时间＜90min高危的STEMI心源性休克Killip3对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者就诊晚发病＞3h诊断不

6、肯定CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗死亡/猝死进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞ACS的治疗策略ST段抬高的急性冠脉综合征病理：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主原则：尽早恢复冠脉血流目的：避免形成Q波方法：直接PTCA或者溶栓ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病理：非闭塞性血栓，血小板成分为主原则：避免冠状动脉闭塞目的：避免形成ST段抬高的心肌

7、梗死方法：抗栓（抗血小板、抗凝）+抗缺血+PCI（不能溶栓）ST段抬高急性心梗的治疗溶栓治疗适应证拓宽：溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后12h年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证对高危患者（75岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的75%，即通常所称的7575原则ST段抬高急性心梗的治疗溶栓治疗的不足仅33%-50%AMI患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高再通率60-80%，且再通后仍有残余狭窄；TIMI3级者仅55%左右；而TIMI2级虽再通，但死亡率下降不明显，再梗塞率高15-30

8、%缺血复发或再闭塞，1%～2%的严重出血并发症不能精确判断是否再通经皮冠状动脉介入治疗直接PCI适用于在发病12ｈ内能被有经验的术者，在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（Ia）要求患者入院至开通闭塞血管（Door-to-Balloon）时间<90分（Ib）ST段抬高急性心梗的治疗直接PCI的优点有溶栓禁忌证者可以进行直接PCI直接PCI成功率>95%，且达到TIMI3级血流者在90%以上几乎不出现脑出血住院时间短，再次住院少联合终点事件（死亡、再梗死、再次血管重建需要或致残性