急性脑梗死救治绿色通道时间节点控制表

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1、附件3信阳市第三人民医院急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表一、以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟）病人姓名：性别：男□女□年龄：岁联系电话：发病时间：年月日时分病史叙述者：本人□家属（姓名及关系）1、来院方式：（1）本院120□（2）当地120□（3）自行来院□（4）院内病人□2、首诊医生接诊时间：年月日时分地点：急诊科□CT室□NSICU□门诊□3、发病时症状（可多选）（1）症状实然发生□（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木□（3）一侧面部麻木或口角歪斜□（4）说

2、话不清或理解语言困难□（5）双眼向一侧凝视□（6）一侧或双眼视力更新丧失或模糊□（7）视物旋转或平衡障碍□（8）既往少见的严重头痛、呕吐□（9）上述症状伴意识障碍或抽搐□4、急诊或首诊医生检查内容：（1）意识：清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□（2）BPmmHgP次/分R次/分5、联系卒中中心（6210197）时间：对方联系人：（首诊医生开具头颅CT检查申请单并注明绿色通道，安排病人或家属缴费后检查：）急诊或首诊医师签名：二、以下由卒中中心接诊人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）1、接诊病人

3、时间：时分接诊地点：CT室□MR室NSICU□其他□41、简单病史：2、既往史：（1）高血压病年（2）冠心病史（房颤）年（3）糖尿病史年（2）脑梗死病史年（5）脑出血病史年（6）大手术史年（7）头颅外伤史月（年）（8）肿瘤病史年（9）其他病史年4、过敏史：5、平时服用药物：（1）阿可匹林/天（2）氯吡格雷/天（3）华法林/天（4）其他药物：6、NIHSS评分：7、血液化验抽血送检时间：化验项目：血常规□凝血功能□血糖□8、初步诊断：卒中中心接诊医师签名：三、以下由影像科医生填写：（所有时间节点要求准确到分钟）

4、病人达到科室时间：检查结果（简单报告）：检查结果报告时间：CT或MR医师签名：(若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓，取栓适应症者，不再继续填写以下内容）注明：病人出向（1）回急诊□（2）分流到病区□（3）留NSICU观察□经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者，请继续填写以下内容：四、以下由溶栓小组人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟）1、病人抵达NSICU时间：2、第一时间多参数监护指标：心率次/分血压mmHg血氧饱和度呼吸次/分体重kg心电图：3、溶栓小组接诊医生检查内容：4（1）意识：清醒□模糊□嗜睡□

5、昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□（2）简单神经系统体征：（3）NIHSS评分：4、与病人或家属沟通溶栓治疗的时间：病人或家属签署知情同意书（包括录音）时间（若病人家属放弃或拒绝静脉溶栓、动脉取栓治疗，请签字为证）：关系：谈话医生签字：5、电话接报检验科血液学化验结果时间：（1）血常规：Hbg/LPLT10*9/L（2）血糖：mmoI/L（3）凝血功能：APTTINRFIB若为其他原因未能实施静脉溶栓、动脉取栓治疗，请注明原因（包括禁忌症等）：6、同意溶栓治疗者立即启动溶栓程序：（1）开始静脉给予rtPA时间：（

6、2）rtPAmg/kg(3)总剂量7、治疗过程中出现的并发症：（1）牙龈、舌出血（2）鼻腔出血（3）皮肤黏膜出血（4）头疼、呕吐或加重（5）意识障碍或加重（6）口舌、喉头水肿（7）呼吸、心跳骤停（8）其他8、治疗结束时监护指标：（1）心率次/分（2）血压mmHg（3）血氧饱和度%（4）呼吸次/分（5）意识：清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷□9、简单神经系统体征：10、治疗后NIHSS评分：11、溶栓治疗结束时间：4(注：此表在绿色通道中与患者同步，不得补填与修改)溶栓小组医护人员签字：溶栓治疗组

7、长签字：年月日4