《上消化道出血诊疗指南》精品讲稿

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1、上消化道出血诊疗指南目录急性非静脉曲张性上消化道出血不明原因消化道出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识急性非静脉曲张性上消化道出血1.定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonVarieealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50／10万一150／10万，病死率为6％一10％。ANVUGIB的诊断一般诊断病因诊断定性诊

2、断2.ANVUGIB的诊断一般诊断症状及体征内镜检查易误诊为ANVIJGIB呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明显出血，此类患者不应漏诊无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐

3、血试验。ANVUOIB的病因诊断病因非甾体消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因多为上消化道病变其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见少见病因的有食管贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。少数为胆胰疾患某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病ANVUOIB的病因诊断注意：重视病史与体征

4、在病因诊断中的作用如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激原；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。②有循环衰竭征象者，如心率>120次／min、收缩压<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g／L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧

5、饱和度和心电、血压监护。③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有>2个病变，要判断哪个是出血性病灶。ANVUOIB的病因诊断不明原因消化道出血是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。显性出血可行下列检查：①仍有活动性出血的患者

6、，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。②在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。③有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单(-双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。④对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。3.出血严重度与预后的判断3.1

7、实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。3.2失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率／收缩压)是判断失血量的重要指标

8、(表1)。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、意识和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。大量出血是指出血量>l000mL或血容量减少>20％的出血，急需输血纠正。表1消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压mmHg心率、次/分血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＞500基本正常正常无变化头晕0.5中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1重度＞1000收缩压<80＞120<70肢冷、少尿、意识模糊＞