心力衰竭的非药物治疗－－北京协和医院方全

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1、心力衰竭的非药物治疗－心室再同步治疗概述北京协和医院心内科方全束支阻滞的临床意义对ECG筛查的结果显示束支传导阻滞具有以下特征：孤立性LBBB患者心脏病危险性增加，心脏病病死率增加(FahyGJetal.AJC1996)；LBBB合并电轴左偏是否进一步加重左室功能不全不能定论(RabkinSWetal.Chest1981)；RBBB对死亡率的影响结果不一致(PadelettiLetal.ESC2004)。束支阻滞的临床意义半个多世纪前对X线片的研究显示，QRS时限延长患者心影增大的比例增加(JohnsonRPeta

2、l.AHJ1951)；扩张型心肌病患者QRS增宽生存率下降(GottipatyVKetal.JACC1999)。心衰患者随着QRS时限的延长病死率进一步增加(ShamimW,etalIntJCardiol1999)。总之，完全性LBBB与充血性心衰患者心脏病严重程度和死亡率存在明确关系。LBBB对左室功能影响的机制LBBB患者左右心室收缩顺序发生逆转，表现为右心室收缩和舒张明显提前左心室；左心室等容收缩期和舒张期延长；左心室舒张期充盈时间缩短。延迟激动的心室侧壁遭遇较高张力负荷从而需要消耗较高能量(GrinesCL

3、etal.Circulation1987;79:845)当心室收缩延迟严重到一定程度时与心房之间形成压力梯度可以造成二尖瓣舒张期返流。CRT对急性血流动力学的作用急性血流动力学研究显示左室压力上升速率加快、心输出量增加、左室压力-容积曲线改善。CRT对心功能的慢性改善作用临床试验如MUSTIC和MIRACLE证实CRT治疗改善心衰患者心功能，表现为：NYHA心功能分级提高生活质量记分提高6分钟步行距离增加心室重构作用心肌梗死后心脏形态发生重构，表现为心室收缩末期和舒张末期容量逐渐增大梗死区域室壁变薄心室逐渐变成球

4、形心室重构的概念也适用于非缺血性心肌病:PfefferMAetal.NEJM1988;:FloreaVGetal.IntJCardFail1999产生心室逆向重构的治疗非药物治疗长期适度运动(GiannuzziPetal.Circulation2003)持续正压呼吸：用于OSAS患者(SinDDetal.Circulation2000)药物ACEI:Captopril(SharpeNetal.Lancet1991);Enalapril(KonstamMAetal.1992,1993;GreenbergBeta

5、l.Circulation1995)ACEI+AT1:ValHeFT显示两药合用的效果优于单用ACEI(WongMetal.JACC2002)阻滞剂:如美多洛尔(GroenningABetal.JACC2000）;卡维地洛KhattarRSetal.AHJ2001;OlsenSLetal.JACC1995)CRT逆向重构其机制可能包括经减轻心脏收缩的非同步化，减轻室壁张力减低交感张力增加代谢效率逆向重构见于各种原因引起的心衰但以非缺血性心衰最明显（MUSTIC研究）。CRT减少能量消耗抗心衰治疗的正性肌力药物使心

6、肌耗氧增加减少心肌氧耗的药物是阻滞剂，但是阻滞剂减慢心率，对多数心衰患者需要逐渐适应。CRT使心脏收缩协调从而减少心肌氧耗能使那些对阻滞剂耐受不良的患者能更好地接受该药治疗。CRT的适应证CRT治疗的适应证主要包括扩张型心肌病，包括缺血性和非缺血性，LVEF<35%;LVEDD>55mm；NYHAIII-IV级，6分钟步行距离<450米；合理最大计量抗心衰用药包括：ACEI、利尿剂、阻滞剂、安体舒通；室壁活动不协调，QRS>130ms（也有使用QRS>120ms的）。哪些患者CRT可能有效?QRS宽度和阻滞

7、类型的价值有限：研究表明在QRS很大变化范围内心衰患者都能对CRT治疗出现良好反应，不论左束支或右束支，都可能有效或无效。左心室起搏时QRS时限缩短与血流动力学改善相关性很差。ECHO的价值很高:测定的参数包括间隔至左室后壁运动延迟；室壁运动不协调。左室射血期前延迟（QRS起始到主动脉射血开始时间），这一参数与左室收缩的等容收缩期相当；TDI主要用于测定局部室壁运动异常。另一种可能更为有效的方法即所谓变应速率成像（Strainrateimaging），它主要反应组织变形而不是运动。哪些患者CRT可能有效？哪些患者C

8、RT可能有效？主动脉脉压测定从左室或双心室起搏时主动脉脉压增加程度判断心室再同步治疗效果左室后侧支起搏主动脉脉压和dp/dt增加比前侧支和前分支显著对CRT治疗反应良好的部位一般使脉压增加达10mmHg。心室同步治疗起搏器的植入术中的一般问题最好进行连续动脉压力监测；考虑留置导尿；最好使用粘贴式除颤电极以便必要时使用；通畅静脉通路；最好使用全身麻醉。多数心脏