黑龙江 省 职 业 健 康 检 查 机 构 申 请 表

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1、编号：11黑龙江省职业健康检查机构申请表11申请单位：（公章）鹤岗市惠民医院11法定代表人：谢佩法11填表日期：2011年8月1日1111黑龙江省卫生厅制11单位名称鹤岗市惠民医院单位地址鹤岗市工农区东解放路87号电话0468—8937868邮政编码154100传真0468—8939717法定代表人谢佩法职务院长联系人吕静职务副院长联系电话13199612345电子邮箱Jing20089616@126.com申请职业健康检查类别（详细见分类表）1、接触粉尘作业（√）2、接触化学毒物危害因素作业（√）3、接触有害物理因素作业（）4、接触有害生物因素作业（

2、）5、特殊作业（）6、放射作业（）所附资料清单√□1、法人资格证明材料（复印件）；√□2、医疗机构执业许可证（复印件）；√□3、职业健康检查主要技术人员情况表；√□4、职业健康检查项目相适应的仪器、设备清单；√□5、职业健康检查质量管理体系文件；√□6、职业健康检查项目分类表；√□7、其他有关资料（详细列出）。①申请单位简介；②申请单位有关部门（科室）设置平面图；③申请单位银行开户证明（复印件）；④曾经完成的工作总结报告；⑤外聘人员聘用合同；⑥地市卫生行政部门初审意见；⑦职业健康检查机构资质申请正式文件；11申请理由：1、为鹤岗广大职业病患者提供科学诊

3、断和优化治疗。2、具备申办职业健康检查资质的机构条件、人员条件。3、具备职业健康检查相应的基本仪器设备。4、具备职业健康检查所需的临床检查及检验能力。5、具备完善的健康检查质量管理体系。6、具备丰富的从事其他体检工作的经验。申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人：（签字）申请单位：（公章）年月日年月日11附表2-2：职业健康检查项目分类表序号检查项目申报项目序号检查项目申报项目一、接触粉尘作业13氧化锌1游离二氧化硅粉尘

4、（结晶型二氧化硅粉尘）√14砷15胂/砷化氢(砷化三氢)2煤尘（包括煤矽尘）√16磷及其无机化合物3石棉粉尘17磷化氢4其它粉尘18钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）55棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）19钒及其无机化合物20有机锡化合物二、接触化学毒物危害因素作业21铊及其无机化合物6铅及其无机化合物22羰基镍7四乙基铅23氟及其无机化合物8汞及其无机化合物24苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行）9锰及其无机化合物25二硫化碳10铍及其无机化合物26四氯化碳11镉及其无机化合物27甲醇12铬及其无机化合物28汽油11职业健康检查项目分类表（续1）序号

5、检查项目申报项目序号检查项目申报项目29溴甲烷46氯丙烯301,2-二氯乙烷47氯丁二烯31正己烷48有机氟32苯的氨基与硝基化合物49二异氰酸甲苯酯33三硝基甲苯√50二甲基甲酰胺34联苯胺51氰及腈类化合物35氯气52酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行36二氧化硫37氮氧化物53五氯酚38氨54氯甲醚[双(氯甲基）醚参照执行39光气55丙烯酰胺40甲醛56偏二甲基肼41一甲胺57硫酸二甲酯42一氧化碳58有机磷杀虫剂43硫化氢59氨基甲酸酯类杀虫剂44氯乙烯60拟除虫菊酯类45三氯乙烯61酸雾或酸酐职业健康检查项目分类表（

6、续2）11序号检查项目申报项目序号检查项目申报项目62致喘物五、特殊作业三、接触有害物理因素作业71电工作业63噪声72高处作业64振动73压力容器作业65高温74结核病防治工作66高气压75肝炎病防治工作67紫外辐射（紫外线）76职业机动车驾驶作业68微波77视屏作业四、接触有害生物因素作业78高原作业69布鲁菌属79航空作业70炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）六、放射作业80放射性职业危害因素申报项目打勾（√）申报单位（盖章）　　　　　　11附表2-3：职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表拟从事健康检查项目姓名性别出生年月职称文化程度所学专业现从

7、事专业现专业工作年限现部门岗位备注管理谢佩法男1964.12主任医师本科临床医学内科医疗26年管理健康检查总报告负责人管理吕静女1969.10副主任任医师本科临床医学健康监护26年管理质量管理负责人煤尘邹达辉男1971.11副主任医师本科临床医学内科医疗20年体检健康检查三硝基甲苯陈辉女1974.09副主任医师本科临床医学内科医疗15年体检健康检查煤尘姜秋华男1964.05副主任医师本科临床医学内科医疗20年体检健康检查外科王险峰男1973.02副主任医师本科临床医学外科17年外科体检煤尘周爱生男1963.10副主任医师本科公卫职业病26年主检医师健康

8、监护三硝基甲苯陈一红女1966.08主治医师本科公卫健康监护24年体检体检煤尘梁艳玉女1975