职-业-健-康-体-检-表.pdf

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1、精品职业健康体检表身份证号体检号体检时间年月日岗前()在岗()离岗()医学观察()单位姓名性别出生年月婚姻状况现工种总工龄年职业危害工龄年一、职业史在害物接触防护起至年月单位车间工种质名称年限措施二、职业病史疾病名称诊断日期诊断单位是否痊愈三、其他重大疾病史(注明何病、何时及何处诊断,是滞痊愈)四、烟酒史:不吸烟;偶吸烟;常吸烟包/日,已吸烟年,已戒烟年;不饮酒;偶饮酒;常饮酒两/日,已饮酒年,已戒酒年;五、药物过敏、中毒史:welcome精品六、生育史月经史贵阳市公共卫生救治中心制七、自觉症状(“”表示无;“±”表示偶尔;+、、、分别表示轻、中、重)持

2、续持续持续症状程度症状程度症状程度时间时间时间头痛胸痛肢体酸痛头昏胸闷腰痛失眠气急乏力记忆减退咳嗽鼻衄恶梦咯痰牙龈出血食欲不好咯血口内金属味腹痛多汗腹泻心悸便秘情绪改变关节病八、体检记录:①血压mmHg脉博次/分体温℃身高Cm体重Kg皮肤淋巴结甲状腺②心脏肺肝脾腹部肾区叩击神经系统脊柱四肢锥体外系其它welcome精品医生签名③头颅五官色觉耳疾咽口腔牙龈视力右左鼻疾喉眼眼底晶体其它医生签名九、化验单粘贴处:welcome精品十、实验室检查结果胸透胸片肺功能电测听心电图其它体检结论(加盖公章有效):welcome精品主检医师(签名)年月日体检单位(公章):

3、建议从事有毒有害工种的劳动者,根据《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014规定,定期进行职业健康监护。welcome

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