拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表

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1、拖拉机驾驶证申请表申请人信息姓名　性别　出生日期　国籍　身份证明名称　号码照片　号码住所地址　联系地址　联系电话　邮政编码　申请业务种类申领□初次申领申请准驾机型代号　现准驾机型代号□增加准驾机型换证补证注销□有效期满有效期截止日期　有效期限　□转出转出原因□户籍迁出□去外地居住转出地监理机构　□转入转入原因□户籍迁入□来本地居住原驾驶证档案编号　□身份信息变化信息内容　变更后的身份信息　□证件损毁损毁原因：　□补证补证原因：　□注销注销原因：　申请方式□本人申请□监护人申请.□委托代理申请本人签字：.年月日委托代理代理人/监护人姓

2、名　身份证明　号码　住址　申告的义务和内容拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：　　　　　一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证；二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年；三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证；四、驾驶许可依法被撤销未满三年；五、拖拉机驾驶证被暂扣；申请人签字　六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。　上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。　年月日填表说明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。二、标注有“□”符号的为选择项目，选

3、择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”：填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。2、“住所地址”：填写《居民身份证》记载的地址。3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领拖拉机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填

4、写“现准驾机型代号”。2、准驾机型代号：（1）大中型方向盘式拖拉机（发动机功率在14.7千瓦以上）,准驾机型代号为“G”；（2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率不足14.7千瓦）,准驾机型代号为“H”；（3）手扶式拖拉机和手把式拖拉机，准驾机型代号为“K”。3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还应当填写“□有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的，填写

5、“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告，并在“申请人签字”内签名。拖拉机驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名　性别　出生日期　国籍　身份证明名称　号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请/已具有准驾机型代号　档案编号　申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成

6、瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）　辩色力　（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力左耳上肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部　下肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字：拖拉机注册登记/转入申请表管辖地：申请事项□注册登记　　　　□转入拖拉机所有人信息姓名/名称联系电话住所地址邮政编码暂住地址邮政编码身份证明名称号码□常住人口□暂住人口居住/暂住证明名称号码拖拉机获得方式□购买　　□仲裁裁决　　□继承□赠予□江院调解、裁定、判决　　□资产重组□资产整体买卖　□调拨　　□中奖　　□协议抵偿债务　　□其他品牌型号发动机号码机

7、身（底盘）号码挂车架号码拖拉机所有人签章：相关资料来历证明□销售/交易发票□《调解书》□《裁定书》□《判决书》□相关文书□批准文件□调拨证明□《仲裁裁决书》进口凭证□《货物进口证名》□《没收走私拖拉机证明书》□《中华人民共和国海关监管拖拉机进（出）境领（销）牌证通知书》其他□国产拖拉机的整车出厂合格证□拖拉机档案□身份证明□《协助执行通知书》□《公证书》第三者责任险保险日期保险公司名称申请方式□由拖拉机所有人申请(个人签字/单位盖章)□拖拉机所有人委托___________________________________代理申请年月

8、日代理人姓名/名称联系电话住所地址代理人签章：（个人签字/单位盖章）身份证明名称号码经办人姓名身份证明名称号码住所地址签字年月日年月日拖拉机登记证书编号拖拉机登记编号填表说明1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“□”符