一类疫苗接种知情同意书

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1、皮内注射用卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。通过飞沫排出。易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为

2、均匀悬液。【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿侵润。若随后化脓，形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。一般8-12周后结痂，为正常反映。如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重

3、反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方

4、充分理解后自愿决定是否接种本产品。受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。受种者：　　　　　　　监护人签名：　　　　　　　　签名日期：　　年　　月　　日受种者/监护人详细住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受种者/监护人联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接种单位

5、：　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表示发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒糖丸重1克。【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接

6、种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。【免疫程序和剂量】接种4剂，2.、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其他年龄组在需要时也可服用。【接种部位和途径】口服。【不良反应】口服后一般无副反应，个别人由发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂治疗者；妊娠期妇女。【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普

7、通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种后未产生保护力，或

8、者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，