疫苗接种知情同意书(一类)

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1、实用标准文案卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。5.妊娠期妇女。6.患湿疹或其他皮肤病患者。【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。2.罕见

2、不良反应：严重淋巴结反应。3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。5.接种后请在现场留观30分钟。6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全

3、部费用。受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意接种。受种者/监护人（签名）:日期：年月日我不同意接种。受种者/监护人（签名）:日期：年月日接种者/医生（签名）:日期：年月日文档大全实用标准文案预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。疫苗名称乙肝疫苗甲乙肝联合疫

4、苗接种费用省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗：14岁及以下儿童免费接种3剂。其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。4.妊娠期妇女。不良反应1.常见不良反应：疼痛、触痛。2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。1.常见不良反应：疼痛、触痛。2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜

5、。注意事项家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”）。受种者/监护人（签名）:日期：年月日我不同意接

6、种。受种者/监护人（签名）:日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日文档大全实用标准文案预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称：五联疫苗，DTaP-IPV/Hib）接种费用免费自愿自费（项目地区相关剂次

7、除外）自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患腹泻、急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂治疗者。4.妊娠期妇女。5.患未控制的癫痫或其它进行性神经系统疾病者。1.对该疫苗所含任何成分过敏者，如新霉素、链霉素和多粘菌素B等过敏者，或以前接种本疫苗过敏者。2.发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。1.对该疫苗所含任何成分过敏者，或是以前接种过含相同组份的疫苗出现