脑卒中分级诊疗指南(2015年版)

《脑卒中分级诊疗指南(2015年版)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

安徽省脑卒中分级诊疗指南（2015版）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级42 预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。超急性期血管再通治疗方法包括静脉溶栓、动脉溶栓以及机械取栓治疗，上述治疗具有严格的时间窗限制，静脉溶栓的时间不能超过4.5小时，动脉再通手术的时间不能超过6小时（后循环及部分特殊患者可适当延长时间窗），这样才能降低脑部损伤，减低致残程度。因此，脑卒中的诊疗过程必须争分夺秒，争取最佳治疗“时间窗”42 。目前现状是我国只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治疗，与发达国家差距巨大，而我省相比于其他先进省份也存在较大差距，最主要原因是院前延误。原因有如下几个方面：1、人民群众对脑卒中知识相对缺乏、就诊意识不高，院外时间拖延较长，错过有效治疗时间窗。针对此应加强脑卒中知识健康教育，普及并提高患者及全民脑卒中防治知识和意识。2、各级医疗机构重视不够，省内大部分医院均缺乏运转通畅的急救绿色通道和管理机制；医务人员中脑卒中是急症的观念尚未完全建立；3、全省缺乏一个有效的脑卒中管理平台和质控机构，脑卒中患者向上级医院转诊处于无序化和随意化。4、阿替普酶、尿激酶等未进入县级医院（尤其是阿替普酶），导致我省广大农村及城镇患者难以及时接受有效的溶栓治疗。这些因素综合极大地延误了脑卒中患者救治的黄金时间，错失了静脉溶栓、血管内手术再通的机会。目前，脑卒中的防治工作已成为我省卫生工作中一项重要任务，为提高我省脑卒中救治水平，减轻各级医疗负担和经济损失，针对脑卒中防治中的关键点制定我省脑卒中分级诊疗指南，以便有效地开展脑卒中的防治、高危人群筛查、早期规范干预和管理。一、疾病定义及分类脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中即脑梗死，约占脑卒中的60~80%；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。短暂性脑缺血发作（TransientIschemic42 Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。三、脑卒中的筛查、诊断与评估（一）脑卒中的筛查1、脑卒中风险筛查评估项目针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行脑卒中风险筛查评估(每一项1分)。(1)高血压病史(≥140/90mmHg)或正在服用降压药；(2)房颤和/或心瓣膜病等心脏病；(3)吸烟；(4)血脂异常；(5)糖尿病；(6)很少进行体育活动；(7)明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2)；(8)有脑卒中家族史。脑卒中风险筛查评估≥3分的高危人群，或既往有缺血性脑卒中/TIA病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。42 脑卒中风险初筛表42 2、脑卒中高危人群筛查与干预流程低危、中危患者控制危险因素，改变生活方式。高危患者需要使用抗血小板药物、严格控制危险因素并进一步行心电图、心脏彩超、脑血管检查等。（二）脑卒中的诊断1、急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1)急性起病；42 (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT／MRI排除脑出血。2、脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜（不包括周围性面瘫）。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍(同时伴有复视、饮水呛咳、吞咽困难、肢体麻木乏力、言语不清或昏迷之一者尤需高度怀疑脑卒中)。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。建议：（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病、房颤等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。42 3、诊断步骤（1）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。1）临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。2）神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。（2）诊断分析步骤1）是否为卒中?注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。2）是缺血性还是出血性卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT／MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3）是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证及禁忌症。（三）脑卒中的评估（各级医院的检查项目）1、脑卒中评估步骤：（1）医师接诊，病史采集，体格检查主要询问有无脑卒中或TIA42 的症状，既往高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。（2）实验室检查根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（3）脑、颈部血管超声：包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息。（4）其他筛查手段：包括心电图、超声心动图、急诊头颅CT或MRI、CTA、MRA、DSA等检查。2、具体检查项目参考：（1）脑卒中患者急诊检查项目：1)急诊头颅CT或MRI（如有发热、意识障碍患者可同时查急诊胸片/肺部CT），有条件可行急诊头颅MRA、头颅CTP检查2)指尖血糖；急诊血常规；凝血全套（最好包括FDP+DD）；肾功能、电解质、随机血糖、CRP；心电图（2）脑卒中患者入院次日检查项目：1)生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶谱）2)大小便常规+隐血（3）脑卒中患者待选检查项目：1)头颅MRI平扫+弥散加权成像（有条件的医院作为必选）42 1)同型半胱氨酸；2)血沉、免疫十项、免疫炎症指标：如ANA、ANCA、抗磷脂抗体等3)糖化血红蛋白（限于糖尿病或怀疑糖耐量异常患者）4)血管筛查4者选一：①头颈CTA；②头颅MRA+颈部血管MRA；③头颅MRA+颈、椎血管B超；④经颅多普勒检查（TCD）+颈、椎血管B超。5)心脏筛查：心脏彩超（年轻患者或者脑卒中原因不明者可作为常规选项）、动态心电图6)少见原因筛查：肿瘤指标、血培养（感染性心内膜炎）、蛋白C、蛋白S、贫血系列（VitB12、叶酸、铁代谢）、血流变（血粘稠度）、糖耐量实验等7)其他影像学检查：CT灌注或MRI灌注成像（显示脑低灌注状态）；磁敏感成像（显示微出血或血管畸形）8)磁共振血管管壁成像：显示动脉狭窄性质或动脉斑块性质9)24h动态血压监测（4）脑卒中患者出现合并症或排除其他疾病的检查项目：1)动脉血气分析(癫痫、呼吸困难或指尖氧饱和度低患者)2)甲状腺机能：甲功3项（既往有甲亢、怀疑脑病或有精神症状者查甲功7项）3)腰穿检查(①怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示；②怀疑脑卒中继发于感染性疾病；③怀疑静脉性梗死)42 1)脑电图(怀疑痫性发作或脑炎患者)2)胸片或肺部CT、肝胆胰脾泌尿系B超等四、脑卒中的治疗（可列出各级医院的药物使用目录）针对脑卒中患者及高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。（一）血压管理定期监测血压，既往有高血压病史者应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者，应早期使用降压药物，使血压达标。急性期血压管理：1．高血压：约70％的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。42 在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。（二）血糖管理有脑卒中病史/TIA或脑卒中高危人群，应进行糖尿病筛查，建议定期检测空腹血糖，必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%，但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者，在避免低血糖的前提下，尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平；对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者，控制目标可适当放宽。1．高血糖：约40％的患者存在卒中后高血糖，多在卒中发病后12小时之内升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。血糖升高的水平与卒中的严重程度及预后不良有关，1周内死亡的患者血糖最高。因此，积极治疗高血糖对于急性脑血管病的预后起重要作用。42 2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快给予10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正。推荐意见：(1)血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol／L。(2)血糖低于3.3mmol／L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（三）血脂调控定期检查血脂，异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。伴有血脂异常的缺血性脑卒中或TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物，对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者，LDL-C目标值＜2.07mmol/L（80mg/dl）；其他患者LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dl）。他汀类药物治疗前及治疗中，应注意肌痛等临床症状，监测肝酶和肌酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物。（四）急性期血管再通治疗42 血管再通治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗；在治疗时间窗内，首先考虑静脉溶栓或取栓，经严格评估后可进行动静脉联合溶栓、动脉溶栓或取栓治疗；溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行，医院对溶栓进行组织化管理，建立绿色通道，加强多学科合作，缩短溶栓治疗的时间延误；溶栓须由具有医师资质且接受专业培训的医务人员严格按照指南规范实施。1、静脉溶栓适应证：急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶。（备注：后循环时间窗可适当放宽；6小时内尿激酶溶栓在国际上未被认可）2、血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接(静脉溶栓+血管内介入治疗)、机械取栓、血管成形和支架术。由于静脉溶栓严格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13％~18％)，能够从此项治疗中获益的患者不到3％，90d病死率和致残率高达21％和68％，治疗效果并不令人满意，因此经过严格评估选择的患者可以接受血管内介入治疗。患者接受动脉血管再通治疗应符合以下条件：(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断，血管检查42 显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变；(2)前循环卒中治疗时间窗在6小时以内；后循环缺血治疗时间窗为12小时内（尚未完全确定），少部分患者可延长时间窗；(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉M1及M2段或大脑前动脉A1段等)；（4）患者家属签字同意；（5）所在医院具备相应技术设备、操作者具有扎实的介入技术经验。（五）抗血小板治疗1、推荐脑卒中高风险患者(根据Framingham量表10年心脑血管事件风险≥6%～10%)使用阿司匹林进行一级预防。2、非心源性缺血性脑卒中/TIA患者的二级预防，要加强科学的危险分层及分层管理(Essen评分或ABCD2评分)。除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。42 脑卒中复发风险评估表（ESSEN评分）指导二级预防治疗ESSEN评分在3分及以上患者氯吡格雷预防脑卒中复发优于阿司匹林ABCD2评分预测短暂性脑缺血发作（TIA）后2天内的卒中风险注释：1、本表用于预测TIA后2天内的卒中风险。也可用于预测小卒中的短期卒中复发风险。2、ABCD2量表评分最高为7分，6~7分为高危；4~5分为中危；1~3分为低危。42 3、TIA发作后2天内卒中风险：3、高血压患者长期应用阿司匹林，应注意脑出血的风险，在血压控制稳定后(<150/90mmHg)应用。（六）抗凝治疗1、对于房颤不合并缺血性脑卒中/TIA的患者，根据危险分层、出血风险评估和患者意愿，结合当地医院是否具备抗凝监测条件，决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证，应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测INR，新一代抗凝药物沙班类有不用监测INR的优点。2、对于既往有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件；对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。3、对于脑静脉系统血栓患者，如无禁忌证，应尽早进行抗凝治疗。42 （七）中医药治疗中医药治疗强调以辨证论治为原则，根据脑卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药，以及应用针灸、艾灸等中医特色疗法。（八）康复治疗：脑卒中康复是一项系统工作，强调早期康复和持续康复，包括脑卒中急性期康复、恢复期康复和慢性稳定期康复。（九）其他1、降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。2、扩容治疗：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。五、脑卒中的在各级医院的服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标通过分级诊疗要实现三大目标：1、充分发挥团队服务的作用，提高我省脑卒中急诊救治水平：基层做到快速识别急性期脑卒中患者，迅速联系转诊至有条件的医院，最大程度缩短患者院前延误时间，提高静脉或动脉42 溶栓、取栓、去骨瓣减压等治疗的比例，最大程度减轻患者残疾程度和死亡率。2、促进康复、减少残疾：提高脑卒中接受康复治疗的比例，最大程度恢复患者生活自理能力和劳动能力。3、规范脑卒中一级、二级预防管理、降低复发率：做好脑卒中知识的宣传和普及工作，通过规范化的二级预防管理，指导患者用药，提高患者随访比例并加强危险因素的控制，降低脑卒中复发率。42 （二）分级诊疗服务流程（如下图）（三）双向转诊标准1、二级医院上转至三级医院的标准：（1）患者需要溶栓治疗而医院不能给予静脉溶栓治疗（2）能静脉溶栓但是大血管闭塞性脑梗死可能需要急诊介入治疗的患者，在给予静脉42 溶栓的同时联系上级医院转院事宜：NIHSS评分≥8分且CTA或MRA证实大血管闭塞、NIHSS评分≥10分、存在意识障碍、凝视的患者（3）超过溶栓时间窗的大血管（如颈总/内动脉、大脑中动脉以及基底动脉）严重狭窄或闭塞患者，随时可能出现病情加重导致严重残疾或死亡，该类患者需要更加严密的评估以便选择最佳治疗方案（4）使用合理的抗血小板药物治疗后仍进展的脑卒中或反复TIA发作，导致功能障碍进行性加重（5）大面积脑梗死以及脑出血转化患者可能需要接受去骨瓣减压或血肿清除手术治疗而二级医院不能提供相应治疗（6）青少年脑卒中需要全面评估病因,或无常见危险因素而且病因未能明确需进一步评估的脑卒中患者（7）医院缺少血管评估的条件（4者必选其一，证据强度依次递减）：头颈CTA、头+颈MRA、颈部血管超声+头颅MRA、颈部血管超声+TCD（8）需要DSA检查而缺少相应技术或条件（9）脑动脉(颈内动脉、椎动脉、基底动脉)症状性狭窄>50%、无症状性狭窄>70%需要支架或颈动脉内膜剥脱手术的患者（10）伴有心律失常、心衰、感染性心内膜炎、心房粘液瘤等心脏疾病的患者（11）患者出现全身多器官的功能衰竭：伴有严重感染难以控制或需要使用呼吸机支持、肾脏疾病需要透析的患者42 （12）患者出现严重的急性期并发症：颅内压增高或进行性脑水肿；脑卒中后颅内活动性出血；深静脉血栓形成和肺栓塞；脑心综合征；严重肺部感染、败血症或重度压疮；难以控制的癫痫发作；严重的心理-精神障碍；（13）患者病情稳定，能积极配合和主动参与治疗，经过系统、规范康复治疗4周，仍不能达到短期目标中的第一目标，或针对第一目标的功能评定与4周前的评定结果比较改善率低于30%，或患者存在的疑难功能障碍所在医院不能解决，需要上级医院进一步诊治，可转至上级医院康复医学科进一步康复治疗。在二级医院就诊的患者若出现上述症状，且本院技术或硬件条件无法解决时应尽快上转至三级医院相关科室进一步诊治。鼓励有MRI急诊检查条件的二级医院在无需过多耽搁检查时间的基础上先行急诊头颅MRI+MRA检查后再转往三级医院，以便更好的治疗抉择。2、三级医院下转至二级医院的标准：（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）；（2）患者经神经内科专科急性期处理结束，处于恢复期；（3）患者脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳；42 （4）患者在接受或未接受系统早期康复诊疗后仍存在较重的功能障碍（如意识障碍、肢体功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍等），日常生活大部分或全部需要他人帮助，需继续住院康复治疗。（5）患者有并发症或合并症存在，经治疗后生命体征在一段时间内稳定，且无反复或加重者，需继续住院康复治疗：如意识障碍或认知障碍、肢体障碍、吞咽障碍、尿便障碍、气管切开状态、肺部感染、急性心肌梗死稳定期等。在三级医院就诊的患者符合上述诊断标准的，可以下转至二级医院进行治疗。3、三级医院下转至基层医疗卫生机构的标准：（1）患者各项生命体征平稳（包括血压、呼吸、脉搏）；（2）患者脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常；（3）患者存在轻度的功能障碍（即：Barthel指数评分60分以上，日常生活基本自理），无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复；（4）患者没有需要住院治疗的并发症或合并症。在三级医院就诊的患者符合上述诊断标准的，可以下转至基层医疗卫生机构进行康复治疗，同时按照三级医院制定的二级预防方案进行二级预防。备注：三级医院的出院小结建议写明是心源性/非心源性缺血性脑卒中或TIA、以及是否因为大动脉粥样硬化性狭窄导致，42 血压、血脂控制目标、用药疗程、随访期限以及其他注意事项以便指导一级、二级医院随访管理。（四）各级医院的服务对象一级医院（基层卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）服务对象：（1）基层首诊工作，初步识别脑卒中患者、予以急诊初步处理并给予预约转诊服务；（2）接诊诊断明确、病情稳定患者的慢性病延续服务（康复、护理服务）（3）区域内人群脑卒中筛查、脑卒中患者或脑卒中高危患者健康管理。主要服务内容：1、急性期脑卒中患者快速识别脑卒中症状及体征，进行必要的处理并尽快联系有条件的上级医院转诊以便接受血管再通治疗，缩短患者院前延误时间。做好院前急救和上转病人基本措施：（1）采集有关病史，注意具有脑卒中危险因素者（高血压、糖尿病、心脏疾病、高血脂、颈动脉狭窄、房颤），发病时间的信息尤其重要。（2）立即完善急诊血糖、心电图排除低血糖、心律失常。（3）监测和维持生命体征，对危及患者生命的情况进行初步42 处理，脑卒中患者避免降压治疗，除非血压高于200/110mmHg，如CT已经明确为脑出血患者应立即给予静脉或口服降压药使血压下降以减少脑出血进展；保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰，清除口腔呕吐物或分泌物，必要时吸氧，应维持氧饱和度>94％。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。（4）建立静脉通道（滴注生理盐水），有条件的建立心电监护。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。（5）联系急救部门和上级医院，填写转诊卡，及时将患者转诊至有急救条件的二级以上医院。昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动。（6）经过以上快速处理及评估后，需立即转入二级医院或直接转入三级医院治疗。2、脑卒中康复患者：脑卒中急性期治疗结束，各项临床实验室指标基本正常的患者，仅存在轻度功能障碍。（即：患者Barthel指数评分60分以上，日常生活基本自理或已经过三级医院早期康复和二级医院恢复期康复后患者康复治疗效果已稳定在一定水平，无明显改善者。）42 社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能；如患者的功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制定新的康复计划并继续康复治疗。3、脑卒中患者一级、二级预防管理在辖区内定期开展脑卒中知识的宣传和普及工作，开展脑卒中风险筛查与评估工作，在上级医院制定的预防方案基础上指导患者用药、取药、化验检查和危险因素的控制，提高患者随访比例及危险因素控制达标率，通过规范化的二级预防管理，降低脑卒中复发率。脑卒中患者需要观察和监测的内容：1、血糖、血压达标情况。2、使用他汀类降脂药的患者，需定期监测肝功能以及血脂中的LDL-C是否达标，出现肌肉疼痛患者及时查心肌酶谱，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）。3、使用华法林患者监测INR。4、抗血小板药物的出血风险。5、患者是否自行停用或改动药物。县级医院服务对象：（1）提供县域内脑卒中病人的抢救、转诊以及轻症、病情相对稳定的卒中患者治疗服务，鼓励县级医院常规开展脑卒中静脉溶栓治疗；（2）承接上级医院下转脑卒中病人稳定期康复治疗服务；（3）42 负责下级医疗卫生机构的业务指导以及脑卒中门诊随访患者的管理。主要服务内容：（1）对一级医院电话预约转诊患者病情进行初步了解，如认为需要到三级医院接受诊疗的直接联系并指导其转往适合的三级医院。（2）对到达急诊室的疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在15分钟内完成脑CT或MRI等基本评估并作出治疗决定，是否需要进一步转往上级医院。（3）溶栓时间窗内NIHSS评分≥4分需要溶栓治疗的患者给予静脉溶栓治疗。（4）不适合溶栓或溶栓时间窗外患者给予抗血小板及其他治疗。（5）完善脑卒中危险因素评估、制定详细的预防方案。（6）康复治疗。城市二级医院服务对象：城市二级医院不能提供脑卒中专科诊疗时分级诊疗技术规范参照上述一级医院执行。（1）基层首诊工作，初步识别脑卒中患者、予以急诊初步处理并给予预约转诊服务；（2）接诊诊断明确、病情稳定患者的慢性病延续服务（康复、护理服务）；（3）区域内人群脑卒中筛查、脑卒中患者或脑卒中高危患者42 健康管理。能够提供脑卒中专科诊疗服务的城市二级医院（可参照县级医院执行）：（1）提供区域内脑卒中病人的抢救、转诊以及轻症、病情相对稳定的卒中患者治疗服务，鼓励常规开展脑卒中静脉溶栓治疗；（2）承接上级医院下转脑卒中病人稳定期康复治疗服务；（3）负责下级医疗卫生机构的业务指导以及脑卒中门诊随访患者的管理。城市三级医院服务对象（主要承担急危重症、疑难复杂疾病的专科或亚专科医疗及康复服务，指导辖区内医疗服务和医疗质量控制）。鼓励三级医院建立有效运行的脑卒中急诊绿色通道，设立省、市级脑卒中诊疗中心并争取建设成国家级脑卒中诊疗示范中心，在门诊设立脑卒中专病门诊进行卒中精细化诊疗服务。鼓励三级医院开展有较高难度和风险的检查和治疗技术，提高接受静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓、去骨瓣减压（神经外科手术处理）等治疗的患者比例，从而降低我省脑卒中患者残疾率和死亡率。全面评估脑卒中危险因素并制定脑卒中长期治疗方案，指导一级或二级医院进行后续的治疗和康复。三级医院负责全省/市、辖区内医疗质量控制和脑卒中综合救治水平的提升，鼓励三级医院定期举办省、市级脑卒中诊疗培训班，以不断提高我省脑卒中救治水平。42 缺血性脑卒中常见并发症：脑出血转化、肺部及泌尿系感染、消化道出血、电解质紊乱、肝肾功能损害、褥疮、深静脉血栓、认知与精神情绪障碍等，以上并发症仅当二级医院不能处理时才考虑转往三级医院相应科室治疗。六、脑卒中的健康管理服务规范脑卒中健康管理的实质是预防医学与临床医学的结合，最终实现脑卒中三级预防，这需要广大医务工作者及人民群众相互协作、共同进行管理。医务工作者需要深入人民群众中开展脑卒中健康教育、普及脑卒中防治知识，其主要目的是：①让人们了解脑卒中的严重危害，引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；②宣传脑卒中发病的主要危险因素并知道如何预防；③让人们了解脑卒中的主要症状，以及应该如何应对；④提高脑卒中患者用药的依从性，预防复发。（一）医务人员进行脑卒中健康管理1、宣传脑卒中危险因素及干预措施脑卒中危险因素非常复杂，分为可干预和不可干预两大类，参照下表：42 2、脑卒中三级预防管理一级预防：指发病前预防。指导国民培养良好健康生活方式，42 预防危险因素的产生；特别是针对脑卒中高危人群，通过早期改善不健康生活方式，及早控制危险因素。二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，探寻病因和控制可干预危险因素，预防或降低脑卒中再发危险。根据不同病因和发病机制制定出二级预防具体药物治疗方案：1、高血压动脉硬化性脑梗塞二级预防用药：1）降压药物；2）抗血小板药物；3）他汀类药物；4）合并糖尿病者使用降糖药物。2、心源性脑梗塞二级预防用药：1）降压药物；2）抗凝治疗；3）他汀类药物；4）合并糖尿病者使用降糖药物。三级预防：针对脑卒中患者加强治疗和康复护理，防止病情加重，预防或减轻残疾，促进功能恢复。3、脑卒中分级管理1)对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康42 讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。1)对于脑卒中高危人群要进行强化管理，分别按相关疾病防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。2)对于脑卒中患者进行二级预防，积极控制脑卒中原发疾病和社区康复指导。4、脑卒中随访管理1)非药物治疗：合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡指导；2)功能评价：评估患者完成日常生活的能力，吞咽能力，语言能力，运动能力和期望达到的上述能力；3)康复管理：对已患脑卒中病人进行健康教育，对脑卒中病人进行康复训练指导；4)认知与情感障碍管理：评估患者有无卒中后认知及情感障碍问题，并及时处理，改善预后。5)按每季度进行一次访视，进行健康指导和健康评价，每年四次。（二）脑卒中自我健康管理42 在学习了解脑卒中相关防治知识的基础上，按照医务人员的指导积极控制脑卒中危险因素、改变不良生活方式、实施有效的康复训练、按时按量服用脑卒中预防药物、定期到医院检查和就诊咨询。七、附件目录（药品）1、口服药物一级、二级、三级医院均需要具备并纳入慢性病报销范围的药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀/辛伐他汀/氟伐他汀/瑞舒伐他汀、华法林，以上药物均需包括国产和进口多种剂型以方便选择。仅限三级医院使用药物（尽量纳入医保范围）：双嘧达莫、西洛他唑、利伐沙班、达比加群等。2、静脉用药物（仅限二级、三级医院使用，仅限三级医院能够使用的药物在括号中进行备注）溶栓药物：阿替普酶、尿激酶抗凝、抗血小板药物：低分子肝素、奥扎格雷、巴曲酶注射液、替罗非班（三级医院）清除氧自由基：依达拉奉、硫辛酸扩容药物：低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（三级）42 扩张脑血管、改善脑循环药物：前列地尔、桂哌齐特、尼莫地平、法舒地尔等改善脑功能药物：胞磷胆碱、脑蛋白水解物；奥拉西坦、神经节苷酯、醒脑静（后三种药物可限制在三级医院及部分二级医院使用）等脱水降颅压药物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米等活血化瘀药物：银杏叶制剂（如银杏达莫注射液、舒血宁）、丹参制剂、红花（丹红）、川芎嗪、三七制剂（血栓通）、葛根素、水蛭提取物（疏血通）、灯盏花素、灯盏细辛等（注：活血化瘀类中成药作为辅助治疗药物，可在患者有经济条件的情况下配合使用）药物主要不良反应参照相关使用说明书，值得关注的是抗血小板药物的消化道出血风险，降脂药的肝功能损害以及肌肉损害风险。备注：本指南中关于脑卒中分级康复诊疗流程和技术规范方面的内容参考“附件：脑卒中分级康复诊疗指南”部分。八、编写组成员（按姓氏笔划为序）王玉、王长青、田仰华、汪凯、汪敬业、苏希、杨卫民、陈进、倪朝民42 附件:脑卒中分级康复诊疗指南脑卒中康复是指针对脑卒中患者存在的多种功能障碍采用物理治疗、作业治疗、言语治疗、认知治疗、心理治疗和中国传统治疗等综合康复方法以及康复宣教、药物治疗等二级预防措施，最大程度恢复脑卒中患者受损功能，减轻残疾，预防复发的一项系统康复工程。脑卒中康复强调早期康复和持续康复，康复治疗应贯穿于脑卒中急性期、恢复期和慢性稳定期。一、脑卒中分级康复诊疗流程（一）建议在相应医院神经专科诊疗期间由所在医院同步开展早期床边康复。（二）脑卒中双向康复转诊标准1.由城市三级医院、城市二级或县级医院转出标准（1）由城市三级医院、城市二级或县级医院神经专科转出至同级或下级医院康复的标准1）生命体征平稳。2）神经专科处理结束。3）脑卒中相关临床检查和实验室指标基本正常或平稳。4）无合并症和并发症需其他专科特殊处理或需优先处理。42 5）已接受或未接受早期系统康复诊疗（指脑卒中急性期所在医院早期床边康复诊疗），仍存在较严重的功能障碍（如意识障碍、肢体障碍、言语障碍、吞咽障碍和认知障碍等），日常生活部分或完全需要他人帮助，需要住院康复治疗。（2）由城市三级医院、城市二级或县级医院神经专科转出至基层医院康复的标准1）生命体征平稳，脑卒中相关临床检查和实验室指标基本正常。2）没有需要住院治疗的并发症或合并症。3）已接受或未接受早期系统康复诊疗（指脑卒中急性期所在医院早期床边康复诊疗），仅存在轻度功能障碍，日常生活基本自理，无需住院康复治疗，可进行基层康复（社区康复或居家康复）。2.由基层医院、县级或城市二级医院转回上级医院的标准1）出现意识障碍加重、新发颅内出血、进行性脑水肿、新发大面积脑梗死、脑积水、癫痫持续状态、严重肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、重度压疮、败血症、多器官功能衰竭等病症，经本级医院处理，症状不能缓解甚至加重或本级医院处理困难，需转回上级医院相应专科进一步处理。2）出现严重的精神-心理障碍，需转至上级医院精神科或精神专科医院治疗。42 3）接受系统康复诊疗后仍存在本级医院处理困难的疑难功能障碍，需转回上级医院继续康复治疗。脑卒中分级康复诊疗简易流程图脑卒中急性期二级/三级医院神经专科诊疗生命体征平稳，病情稳定同步早期床边康复病情稳定，神经专科处理结束病情评估日常生活部分或完全需要他人帮助日常生活基本自理转同级或下级医院康复诊疗病情评估转基层医院康复诊疗功能障碍长期稳定不变出现不能处理的疑难功能障碍出现不能处理的其他专科病症转上级医院康复诊疗转同级医院相关专科诊疗功能障碍稳定或改善病情稳定，相关专科处理结束42 二、脑卒中康复诊疗技术规范（一）早期康复患者在城市三级医院、城市二级或县级医院急性期诊治期间，建议患者病情稳定，生命体征平稳48~72小时后，原有神经病学症状无加重或有改善，无重要脏器严重功能不全，由所在医院开展早期床边康复。（二）康复评定1.评定时间（1）初次评定：在康复介入的第1天进行。（2）定期评定：酌情1-2周评定1次。2.评定内容可根据患者功能受损状况，选择相应的功能评定。（1）意识状态：Glascow昏迷量表等。（2）身体形态学评定：姿势评定、肢体围度测量等。（3）感觉功能评定：浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。（4）运动功能评定：Brunnstrom量表评定、Fugl-Meyer量表评定、关节活动度检查、肌力评定等。（5）肌张力评定：改良Ashworth痉挛评定等。42 （6）平衡与协调功能评定：坐位平衡检查、站立平衡检查、Berg平衡量表检查、上肢协调性检查、下肢协调性检查等。（7）步行功能评定：步行能力分级、步态分析等。（8）心肺功能评定：心电运动试验、6分钟步行试验、肺功能检测等。（9）失语症评定：失语症检查、口面失用症检查、言语失用症检查等。（10）构音障碍评定：呼吸评定、喉功能评定、口唇评定、下颌评定、软腭评定、舌评定、咽反射检查、言语评定等。（11）吞咽障碍评定：口面部评定、吞咽功能评定、摄食吞咽评定、吞咽失用评定、钡餐造影检查等。（12）认知功能评定：认知功能筛查、注意功能评定、记忆功能评定、知觉障碍评定、执行障碍评定、认知综合功能评定等。（13）心理评定：焦虑量表、抑郁量表等。（14）疼痛评定：视觉模拟评分、麦吉尔疼痛问卷等。（15）日常生活活动能力及社会参与评定：Barthel指数评定、改良Barthel指数评定、功能独立性评定、生活质量评定等。（三）康复治疗根据评定结果，开展以下康复治疗项目，每项治疗方法酌情每天执行1~2次。1.运动治疗：神经发育疗法、运动再学习疗法、强制性使用疗法、任务导向性训练、平衡功能训练、协调功能训练、上肢智能反馈运动训练、下肢智能反馈运动训练、减重平板训练等。42 2.作业治疗：日常生活活动能力训练、职业技能训练、休闲活动训练、康复辅具指导使用、环境改造咨询与指导、就业咨询、就业前训练等。3.物理因子治疗：神经肌肉电刺激疗法、肌电生物反馈治疗、功能性电刺激疗法、中频电疗、高频电疗、气压治疗、光疗、磁疗、超声波治疗等。4.中国传统疗法：针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗、中药熏蒸等。5.言语与交流功能训练：听理解障碍治疗、口语表达障碍治疗、言语失用症治疗、构音障碍治疗等。6.吞咽功能训练：口面部肌肉运动训练、舌运动训练、软腭运动训练、下颌运动训练、吞咽代偿训练、进食训练、呼吸控制训练等。7.认知功能训练：觉醒障碍康复、注意障碍康复、记忆障碍康复、知觉障碍康复、执行功能障碍康复等。8.心理治疗：支持性心理疗法、理性情绪疗法、认知行为疗法、集体心理疗法、渐进性肌肉放松训练等。9.心肺功能训练：腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、局部呼吸训练、排痰训练、呼吸肌训练、有氧训练等。10.大小便功能训练：膀胱功能训练、直肠功能训练、间歇导尿技术、腹部按摩技术等。42 备注：按照卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《综合医院康复医学科基本标准（试行）》（卫医政发〔2011〕31号）和《康复医院基本标准（2012年版）》（卫医政发〔2012〕17号）文件要求，上述脑卒中康复诊疗技术规范中列出的康复评定和康复治疗项目均为二级及以上医院应开展的诊疗项目。基层医院可根据医院条件，酌情开展上述诊疗项目中的运动治疗、作业治疗、物理因子治疗和中医传统治疗等。鉴于我省各级各类医院发展很不均衡，即使同级同类医院康复诊疗技术和水平亦参差不齐，为畅通转诊渠道，建议在双向转诊时着重考虑转诊医院实际情况，可通过加强医联体建设、区域内三级康复网络建设等多种合作、协作形式发挥上级医院帮扶指导作用，有效落实康复诊疗。42薃肀莂蒃袂肀肂虿袈聿芄薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇薃膃芅荿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿腿节蒆羈芈莄蚁袄芈蒆蒄螀芇膆蚀蚆袃莈蒃蚂袂蒁螈羀袁膀薁袆袁芃螆螂袀莅蕿蚈衿蒇莂羇羈膇薇袃羇艿莀蝿羆蒂薆螅羅膁蒈蚁羅芄蚄罿羄莆蒇袅羃蒈蚂螁羂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀莂蒃袂肀肂虿袈聿芄薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇薃膃芅荿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿腿节蒆羈芈莄蚁袄芈蒆蒄螀芇膆蚀蚆袃莈蒃蚂袂蒁螈羀袁膀薁袆袁芃螆螂袀莅蕿蚈衿蒇莂羇羈膇薇袃羇艿莀蝿羆蒂薆螅羅膁蒈蚁羅芄蚄罿羄莆蒇袅羃蒈蚂螁羂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀莂蒃袂肀肂虿袈聿芄薂螄肈莇螇蚀肇葿薀罿肆腿莃袅肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇薃膃芅荿螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁薇蚇袇肃莀薃羆膅薆葿羆芈荿螇羅羇膁螃羄膀莇虿羃节芀薅羂羂蒅蒁羁肄芈螀羀膆蒃蚆肀芈芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆莅莃蚈肅肅薈薄蚂膇莁蒀蚁艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蚀袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羁42 荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅薆螂聿芁薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃螈肆芈蚂羁芁芄蚁肃膄薃蚀螃荿葿虿袅膂莅蚈羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿羃蒅螆袂腿莁螅肄羂莇螄螄芇芃螃袆肀薂螂羈芅蒈螂肁肈莄袁螀芄芀袀袂肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆蒄罿膃节蒃肁荿薁蒂螁膁蒇蒁袃莇莃薀羆膀艿薀肈羃薈蕿袈膈薄薈羀肁葿薇肂芆莅分享知识成就自我!42